专家发声
文 | 李康
太阳成集团tyc151cc医生集团医学总监助理
北京大学第一医院 心血管内科
病例介绍
一般情况：女性，61岁
主诉：因“反复心悸伴胸闷2+年”入院
现病史：
入院前2+年，患者无明显诱因反复出现心悸，自觉心律不齐，心动过速，伴有胸闷，偶可伴有心前区隐痛不适，轻微出汗，无头晕、黑矇、晕厥，无咳嗽、喘息、气促，无腹痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐等不适。每次持续数分钟至2天左右，曾于我科住院治疗，完善冠脉造影示“LAD近中段轻度粥样硬化改变，D1口部及近段约30%狭窄”，多次入院行动态心电图检查提示：阵发性心房纤颤，阵发性心房扑动，预激综合征，长期口服“参松养心胶囊、达比加群酯胶囊、胺碘酮”等药物治疗，后因经济原因，改服华法林2.5mg Qd，因INR超标，调整为1.25mg Qd，INR长期维持在2-2.3，院外仍反复出现“心悸”不适。
既往史：
亚临床甲减3+年，长期口服“左甲状腺素钠片25ug Qd”
2年前心脏彩超发现“卵圆孔未闭”
否认过敏史、外伤史、手术史
家族史：否认
入院诊断：
阵发性房颤、阵发性房扑？、预激综合征、先天性心脏病 卵圆孔未闭、冠状动脉粥样硬化症
辅助检查：
自上而下依次为：
CS78刺激 500ms，可见旁道间歇性前传
RV刺激 500ms，可见旁道逆传
术中标测过程中发生房颤
右房三尖瓣环标测
左侧二尖瓣环标测
自上而下依次为：
旁道消融成功后
消融后RV 500ms刺激出现室房分离
环肺静脉消融
关键知识点总结
第二部分：关于预激综合征合并心房颤动（房颤）的临床问题：
知识点一：预激综合征合并房颤是特殊类型心律失常。
由于预激综合征旁道的传导多数具有“全或无”的特性，当旁道不应期过短，快速下传的心房激动如果联律间期过短，可能诱发心室颤动，有猝死风险。而房室结有递减传导。
知识点二：预激综合征合并房颤不能使用减慢房室结传导的药物，针对一般房颤的频率控制策略不适合于预激合并房颤患者。
由于大多数旁道的不应期比房室结短，如果房室传导优先经旁道发生，则心室率会更快。因此，房颤伴预激的患者应避免使用减慢或抑制房室结传导的药物（腺苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）、beta受体阻滞剂和地高辛），因为阻断房室结会促使激动沿旁道下传，地高辛因为缩短旁道不应期可以直接加速旁道，钙拮抗剂引起血管扩张和反射性交感兴奋间接促进旁道前传，加快旁道传导的速度可能促进室颤发生，增加猝死风险。阻断房室结传导可能促进心房冲动更多更快经旁道下传到心室，加快心室率，还可能导致血流动力学不稳定。因此针对一般房颤的频率控制策略不适合于预激合并房颤患者。
知识点三：预激综合征合并房颤急性发作首选同步直流电复律。
预激综合征合并房颤发作，快速心房激动经旁道下传心室，可能导致室颤，对于血流动力学不稳定的患者，需要紧急同步直流电复律，同步直流电复律是预激合并房颤首选的治疗方案。
知识点四：预激综合征合并房颤如血流动力学稳定，药物复律可选用伊布利特。特别强调不建议使用胺碘酮。
对于血流动力学稳定的患者，可考虑首先用药物控制节律而不是心室率，节律控制策略国内没有明确的一线药物，但可选择静脉推注伊布利特，因为纯III类的钾通道阻滞剂在转复房颤同时可减慢旁道传导。目前特别强调不建议使用胺碘酮，特别是静脉胺碘酮的主要作用是I、II和IV类作用，可阻断房室结传导或者通过降低血压间接促进旁道传导，国外有猝死病例的报告。次要选择可以选用心律平，心律平的钠通道阻滞可减慢旁道传导，但有轻度β阻滞作用。
知识点五：伊布利特与胺碘酮的使用原则。
伊布利特是Ⅲ类抗心律失常药物，可延长房室结、希氏-浦肯野系统和旁道的不应期，能够急性终止房颤和房扑。长期口服胺碘酮可减慢旁道传导，急性静脉给药的电生理作用于口服不同，可阻断β受体和钙通道，所以可能增加旁道传导而加快心室率，甚至可能导致室颤。胺碘酮的常见副作用包括甲状腺毒性、肺毒性等等。本例患者为预激综合征合并房颤，而且还合并甲状腺功能减退，不应该使用胺碘酮。
知识点六：非瓣膜病房颤抗凝治疗原则。
非瓣膜病房颤按照CHA2DS2-VASc血栓评分，男性≥2分，女性≥3分，建议抗凝治疗。本例患者无明确危险因素，评分只有女性的1分，血栓低危，本次入院前的长期抗凝治疗，特别是患者经济困难，使用价格较高的达比加群，并非必要。但如接受了房颤导管消融术，则建议在消融术后抗凝治疗8周，可以选择华法令或新型口服抗凝药物。
知识点七：甲状腺功能异常与房颤。
原发性、继发性和药物性甲亢都可以诱发房颤，甲亢未控制的情况下，房颤很难控制节律和室率，一般建议积极控制甲亢同时使用beta阻滞剂控制心率。本例患者有合并预激综合征，应首选导管消融根治旁道，beta阻滞剂不适合。甲状腺功能异常的患者，TSH是重要监测指标，有些患者甲亢控制后房颤不消失，需要按普通房颤处理，但治疗效果相对差。
查房专家：
吴林主任医师
北京大学第一医院 心内科
查房专家：
郭成军 主任医师
北京安贞医院 心内科
