文 | 太阳成集团tyc151cc医生集团全职专家张灵

病例介绍

一般情况：男性，58岁，BMI: 18.8kg/m2。

主诉：发作性胸闷胸痛4天，加重2小时。

现病史：

患者入院4天前，每天进食后出现发作性左侧心前区闷痛，手掌大小范围，向左肩、左上肢放射，胸痛时有“心跳停顿感”，每次约10分钟后自行缓解，但未予重视。2019年2月7日16:30左右，活动时再次突发胸闷胸痛，以胸闷为主，较前加重，伴有全身出汗 、乏力，持续不能缓解，急诊科就诊，心电图示：前壁ST段抬高型心肌梗死（见图1）。即刻予以“波立维300mg、阿司匹林300mg、阿托伐他汀40mg”嚼服后，因患者家属拒绝行急诊PCI术治疗，以“急性ST段抬高型心肌梗死”收住。

图1

既往史：

否认有高血压、糖尿病、心血管疾病、慢支、慢性肾病等慢性病史；否认有药物过敏史和外科手术史。

个人史：一人独居于本地，无传染性病史。

婚育史: 离异，育有一女。

烟酒史：20支/天*40年，未戒；无饮酒嗜好史。

家族史：无。

入院诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化心脏病

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killip分级）

2. 低钾血症

关键知识点的总结

第一部分：临床基本功

遵循太阳成集团tyc151cc大查房的一贯原则，规范疾病的诊断和治疗。

知识点一

疾病诊断的规范化。

按照诊断学要求，疾病诊断的顺序为：

① 病因诊断：冠心病 ；

② 病理解剖诊断：心肌梗死 、心脏扩大（左房）；

是对病变部位、性质、细微结构变化的判断。

③ 病理生理诊断：心功能不全（ 泵功能衰竭）、 窦性心动过速；

是指疾病引起的机体功能变化。

④ 疾病的分型与分期：急性前壁ST段抬高型心肌梗死、泵功能Ⅰ级（Killip分级）；

对急性心肌梗死，指南均建议采用Killip分级法评估心功能（表1）

⑤ 并发症和合并症。

（补充诊断）低钾血症、心功能不全、心源性休克。

丁文惠教授

知识点二

心脏专科查体

心脏专科查体包括视、触、叩、听。

应密切注意患者生命体征，观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；该患者已诊断急性前壁心肌梗死，查体应特别关注听诊杂音情况的变化并做描述，原无心脏杂音如果突然听到杂音（可能发生机械并发症：乳头肌断裂和/或室间隔穿孔等？）或心律失常，表明发生了严重并发症，应及时做出诊断与处理。

知识点三

心电图判读诊断。

依据急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）中华心血管病杂志, 2019, 47(10) : 766-783.

1. 对所有胸痛特别疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10 min内记录12导联心电图（Ⅰ，B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9导联（Ⅱa，B）。

胸痛患者第一份心电图一定是18导联心电图，这样不至于遗漏或错过重要信息，如右室梗死，因其心电图表现可能是一过性，尤其合并低血压状态时，难以区别低血压的原因，导致临床处理的偏差或不恰当。

2. 对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15~30 min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。建议尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。

张灵教授

知识点四

诊断与鉴别诊断问题：在急性胸痛中非常重要！

1. 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和/或影像学检查结果，应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

• 指南推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ，C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。

• 超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。

2. STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥的患者，无论心电图是否为典型的STEMI表现，均应警惕主动脉夹层，必须在排除主动脉夹层尤其是A型夹层后方可启动抗栓治疗。

未完待续 敬请期待

审校：张灵┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院