专家发声
尽管心脏康复受到国际临床指南一致推荐，但在欧洲和美国，仍然只有不到20%的心衰患者接受心脏康复治疗。在这篇最新的综述中，我们将论述康复是心力衰竭管理的关键支柱，应该与药物和器械一起，贯穿于患者的整个病程。此综述将（1）讨论当代心脏康复模式的需求；（2）提供最新研究证据、临床指南和心力衰竭康复治疗实施的情况；（3）总结对临床实践和未来研究的影响。 在过去的三十年里，心脏康复已经从只关注运动训练发展到认识到它是一个多成分的复杂干预措施，包括“患者评估、教育、风险因素调整(包括饮食建议、生活方式改变、戒烟咨询、心理支持，以及对坚持障碍的评估和管理”。目前的国际指南提倡心脏康复项目也要帮助心力衰竭患者掌握自我管理的必要技能。 心力衰竭康复的主要目标包括改善患者的运动能力和健康相关的生活质量，并提高药物和器械在降低住院和死亡风险的作用。为了确保质量，指南建议多学科团队参与心脏康复方案的实施。多学科团队主要包括护士专家、物理治疗师/运动治疗师和营养师，也可以加入其他医疗保健专业人员，如心理学家、行为健康改变专家和药剂师等。 心脏康复的传统模式一直是以康复中心为核心，主要是患者在多学科医疗保健团队的监督下，在医院/社区接受门诊康复。在SARS-CoV-2大流行心脏康复挑战的刺激下，研究者呼吁对心脏康复进行“彻底改革”，以更好地反映适应的临床实践和满足患者的期望，包括基于家庭的、数字支持的和混合（家庭和中心的混合）模式。 围绕心力衰竭心脏康复的研究证据将从以下五方面展开： 一、 心脏康复在心力衰竭患者有什么获益？ 2022更新的Cochrane综述及其最新版本（未发表）纳入了60项试验，对8728名患者进行了基于运动的心脏康复与无运动控制的比较，中位随访时间为6个月，其中大多数患者为射血分数减低（HFrEF）的心力衰竭患者（平均LVEF：32%），平均年龄为63岁，大多数患者心功能NYHA II级或III级。尽管这项最新的分析表明，就总体死亡率而言，参与心脏康复治疗没有明显的获益，但它证实了患者自述的结局获益，即全因和心力衰竭住院风险相对降低25%-30%，同时降低了医疗成本，改善了与健康相关的生活质量。荟萃分析显示，明尼苏达心衰患者生活问卷(MLWHF)总评分[平均-7.4,95%CI -10.3至-4.5]评估的疾病特异性健康相关生活质量有所改善。这些患者临床结局的改善机制包括心脏康复改善了内皮功能、减少儿茶酚胺溢出、增加外周氧提取和提高峰值氧消耗。 心力衰竭心脏康复结局研究（CROS-HF）与上述Cochrane综述一样，包括基于运动的心脏康复的随机试验，但侧重于HFrEF（左心室射血分数<40%）定义更精确的研究亚组，并于1999年后发表（因此接受了现代药物和心力衰竭的二级预防），随访6个月以上。虽然CROS-HF报告在死亡率或住院方面没有明显改善，但它证实了参与基于运动的心脏康复的患者运动能力和与健康相关的生活质量的改善。 二、 心脏康复对不同亚组心力衰竭患者的获益是否一致? 如上所述，目前心脏康复在心衰的研究证据集中在HFrEF，然而，越来越多的研究表明，心脏康复在HFpEF患者中改善与健康相关的生活质量、运动能力和超声心动图测量指标方面存在潜在获益。然而，尽管运动能力和健康相关的生活质量在HFpEF中是强有力的预后预测因素，因为招募的患者数量较少，运动训练干预试验的随访时间相对较短，目前还没有足够的数据来确定心脏康复对HFpEF患者临床事件的影响，包括死亡率和住院率。 除了大型多中心HF-ACTION试验纳入2331名患者外，其余针对心力衰竭的运动训练或更全面的心脏康复干预的个体试验样本量太小（平均131名患者），不具备足够的统计效能来评估心脏康复对亚组患者的影响。ExTraMATCH II研究是一项专门针对这个问题的荟萃分析，它对3990名患者和13项随机试验（包括HF-ACTION）的结果数据进行了整理和重新分析，发现减少住院治疗和改善健康相关生活质量的获益在HFrEF患者亚组中是一致的，包括年龄、性别、种族、NYHA分级、缺血性病因、射血分数和基线运动能力。这一发现与目前国际指南推荐是一致的，即应向所有诊断为HFrEF的患者提供基于运动的心脏康复治疗。然而，还需要进一步的研究来明确心脏康复治疗在HFpEF中疗效和安全性。 三、 不同的心脏康复模式是否都存在获益？ 传统的心脏康复模式主要是基于心脏康复中心进行的，但是由于全世界范围内都很难保证较高的至中心的参与率，尤其是疫情更是雪上加霜，所以需要新的康复模式去提高患者的参与率，包括以居家为中心、远程和中心、居家混合模式。2022年更新的Cochrane回顾中的15个随机临床研究中，有10个都是居家康复模式（5个）或混合模式（5个），发现与康复中心为主的模式相比，具有同样的临床效果。 四、 心脏康复是否能在标准药物治疗基础上带来额外获益？ 目前指南推荐包括ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT-2抑制剂在内的药物作为HFrEF的新四联治疗，心脏康复的实施为合理滴定这些药物提供了理想的时间和场地。鉴于越来越多的证据表明，心力衰竭患者改善健康相关的生活质量或延长生存期，或两者兼而有之的愿望非常强烈，因此患者、临床医生和政策制定者了解心力衰竭干预措施的影响至关重要，以便他们能够做出与患者特定目标一致的决策。 分析表明，药物对患者生活质量的影响是不确定的，大多数关键药物类别要么没有生活质量获益，要么平均改善低于可能被视为与患者相关的效果（即KCCQ和MLWHF均<5），在HFpEF当中也得到的是一样的结论。总之，对于HFrEF患者，在3个月时，只有静脉注射铁和ARNI的使用改善了健康相关生活质量。在HFpEF患者中，只有SGLT2-i达格列净超过了5分阈值，尽管在其他试验中发现与安慰剂相比KCCQ有较小的改善，其中包括恩格列净的EMPEROR Preserved研究。 心脏康复与心衰药物的结合显著改善了健康相关生活质量，是心力衰竭管理的“第五支柱”，心脏康复使我们能够解决患者对生存和生活质量的要求。 五、 心衰患者中心脏康复的安全性如何？ 荟萃分析尚未发现运动锻炼的严重不良反应，指南中推荐应该在经过药物治疗后稳定以及临床情况稳定的心衰患者中再开始启动运动干预。2020年ESC关于心血管疾病患者运动的指南指出了运动开始前应进行危险分层和初步评估，所以即使在更高强度的运动中，在更严重的心力衰竭患者中，以及在居家康复时，运动的总体风险也较低。 指南推荐 国际心衰指南推荐无论射血分数如何的心衰患者，也包括植入器械或心室辅助装置的心衰患者，都应进行心脏康复。康复计划的持续时间可以从8到36周不等，每周最多可至7天，重点是有监督的运动训练。 心衰患者心脏康复的模式 除了在康复中心训练外，还可以选择居家康复和远程康复模式。为了克服难以至康复中心训练的障碍，目前远程和混合模式正兴起。虽然越来越多的证据表明远程康复的有效性和安全性，但在将心脏康复的替代模式广泛应用于临床实践方面，仍有一些实际顾虑。目前接受远程康复的多是不患有心衰的低风险人群。多数远程康复的临床研究都只包括了运动训练（精确运动量未知），尚未包括教育、心理治疗等在内的全面康复。因此，目前远程康复可能只适用于特定的心衰人群，比如稳定的心功能II级（NYHA）、没有心律失常、ICD等心衰患者，暂时无需特殊教育或者心理治疗。 心脏康复应作为心衰治疗的重要组成部分 指南把心脏康复纳入心力衰竭管理的重要组成部分，无论疾病阶段如何，都可以在整个心力衰竭病程中反复引入：从发病到事件、稳定期，直到终末期。 在心衰病程轨迹中，心脏康复的重点和内容由护士主导的疾病管理计划、自我管理策略以及姑息治疗干预措施重叠。 心衰患者心脏康复的现状 尽管指南强烈推荐，即使在新冠流行之前，心衰患者的心脏康复参与度十分低，欧洲不到15%，而美国15年来只有5%。与冠心病相比，心衰患者的心脏康复参与度较低，原因可能来自一下三方面： 1.医疗保健提供者认知缺乏：低转诊率可能由于临床医生对心脏康复的认知不足导致，对心脏医生加强心脏康复教育可能会改善。 2.患者因素：接近80%的心衰患者合并3种及以上合并症，很容易出现残疾等运动能力缺失。这些身体因素加上心理社会和经济因素都可以影响患者心脏康复的参与度。其他可能限制参与的相关因素包括一些国家（如美国）的保险负担能力、旅行不便、不喜欢以团体为基础的活动、工作时间损失、社会支持差以及未感知到肉眼可见的获益等。 3.医疗保健政策因素：心脏康复的可及性和支付模式影响患者的参与。在心脏康复中心发展良好以及国家资助的国家，比如丹麦，心衰患者心脏康复参与率能达到50%。然而事实上，在多数高收入、低收入国家，心脏康复的普及都很有限。即使在医保覆盖转诊率很高的美国，目前也只有LVEF＜35%、心功能NYHA II-IV级的稳定的心衰患者被转诊至心脏康复中心，HFpEF尚未获得资格。 健康政策也影响参与率，一些国家开始制定相关政策提高心脏康复参与度。英国制定了长期计划旨在2028年前应接受康复治疗的心血管疾病患者参与度能达到85%。由于心衰整体参与度低（不到10%），所以目标定为2023年前达到33%。 心语点评： 心脏康复是一项综合的干预措施，尽管在当前的临床指南中强烈推荐心脏康复，但全球范围内状况依然较差，目前全球参与率10-30%之间，最近几年新冠流行进一步减少了获得心脏康复的机会。心衰患者的心脏康复参与率更是远远低于冠心病患者。指南应将心脏康复与心衰新四联药物一起纳入成为心衰治疗的第5支柱。综述还列出了将来心衰领域心脏康复的一些关键方向（见表1）。 参考文献： Taylor RS, Dalal HM, Zwisler AD. Cardiac rehabilitation for heart failure: 'Cinderella' or evidence-based pillar of care? [published online ahead of print, 2023 Mar 11]. Eur Heart J. 2023;ehad118. 
