专家发声
经皮冠脉介入(PCI)的出现使冠心病有了一种比冠脉搭桥创伤性小的血运重建手段;随着技术的不断进步与发展,第二代药物洗脱支架(DES)利用裸金属支架平台携载抗血管内膜增生的药物,在血管局部洗脱释放,极大减少了再狭窄和再次介入手术的发生率。那么,一种支架能够适合所有病变吗?2019年1月18日,在第10届临床心血管病大会(CCC 2019)暨第16届中国冠心病介入沙龙(CISC 2019)上,太阳成集团tyc151cc医生集团董事长、北京大学第一医院霍勇教授围绕支架设计及支架选择进行了详细阐述。
DES的设计与结构
在支架设计方面,首先,支架材料包括:不锈钢、铂铬合金、钴铬合金等;支架结构包括:开环/闭环、支架梁厚度和形状、连接方式。其次,载药技术包括多聚物涂层(可降解/不可降解)和无载体。另外,不同携载药物有紫杉醇与“莫司”类药物。
支架的物理性能包括通过性(材料、厚度、设计)、径向支撑力(材料、厚度)、轴向抗压缩性(材料、连接方式)和其他特性(可视性、可扩张性、抗折性、最大侧孔面积)。
霍勇教授表示,冠心病具有复杂性,包括稳定型心绞痛、STEMI、NSTE-ACS等。对于不同患者而言,还常常合并多种临床情况,比如出血风险、糖尿病、肾功能不全等。因此,临床医师应在充分了解支架结构和特点的基础上,结合冠脉病变特点与患者情况选择最合适的支架。
DES:Xience Xpedition、Promus Premier与Resolute Integrity对比
Xience Xpedition、Promus Premier与Resolute Integrity三种药物洗脱支架设计对比如Figure 1;三种DES结构对比如Figure 2;三种DES直径扩张能力对比如Figure 3。
Figure 1
Xience Xpedition、Promus Premier与Resolute Integrity设计对比
Figure 2
Xience Xpedition、Promus Premier与Resolute Integrity结构对比
Figure 3
Xience Xpedition、Promus Premier与Resolute Integrity直径扩张能力对比
支架的生物学表现与临床表现由其设计和性能决定。其中,生物学表现包括:内膜覆盖率、内皮化速度、炎症反映程度和内中膜增殖抑制程度;临床表现包括:即刻成功率和远期成功率。
如何选择合适的支架
一、根据病变选择支架
1. 分叉病变需考虑支架的侧孔面积,侧孔通过导丝、球囊、支架的难易度和近端主支内支架的直径扩张能力;2. 钙化扭曲长病变需考虑支架的通过能力、径向支撑力和贴壁能力;3. 开口病变需考虑支架的径向支撑力;4. 左主干病变需考虑支架的直径扩张能力。
二、根据患者选择支架
《2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中更新推荐:STEMI急诊手术优先置入第二代DES支架(Ⅰ类推荐),EXAMINATION研究结果为该指南的修订提供了证据。EXAMINATION研究将1498位患者1:1随机分入第二代DES组(EES,Xience V,n=751)或BMS组(Multilink Vision,n=747)。主要终点为全因死亡、任何原因的心肌梗死及血运重建组成的患者相关复合终点;次要终点为心原性死亡、靶血管梗死或靶病变血运重建组成的器械相关复合终点、全因及心原性死亡、任何原因的心肌梗死、靶病变血运重建(TLR)、靶血管血运重建(TVR)和支架内血栓(ST)。研究结果表明:5年时,EES的死亡、心肌梗死和血运重建率较BMS降低了18%;EES心原性死亡、靶血管梗死、TVR较BMS降低了15%;EES的全因死亡率较BMS降低了11%。1年时,EES的TLR较BMS降低了57%;支架内血栓降低了74%;5年时,EES的TLR仍显著低于BMS。
糖尿病血管内病变加剧粥样硬化病变复杂性,合并糖尿病的冠心病患者常具有弥漫长病变、小血管病变、多支血管病变、并发症率高、再狭窄率高等病变特点。在RESOLUTE US研究中有1402例患者(34%患有糖尿病)接受了Resolute Integrity药物洗脱支架置入术,结果1年后靶病变失败率为4.7%,基于临床指征实施靶病变血运重建的比率为2.8%,确定/可疑支架血栓形成率为0.1%。Resolute All-Comers研究纳入了2292例稳定性冠心病或ACS患者,结果显示Resolute支架不劣于依维莫司洗脱支架(EES,Xience V)。RESOLUTE全球糖尿病荟萃分析结果显示,Resolute支架在Non-IDDM患者中具有较低的事件发生率;Resolute支架在Non-IDDM患者同Non-DM患者中结果相当;Resolute支架在IDDM患者中3年小血管血栓发生率仅为1.3%。
总 结
最后,霍勇教授总结道,患者的临床病情和冠脉解剖的复杂性决定了无法用一种支架处理所有临床情况。不同的支架设计使支架的性能具有不同的特点,某些特点“鱼”和“熊掌”无法兼顾。临床中应根据不同的病变和病情,结合对不同支架设计的理解及其临床数据,选择合适的支架,争取最佳的即刻和远期疗效。