专家发声
在老百姓的印象里，癌症和心血管疾病是两种毫不相关的病变。但实际上，它们狼狈为奸，很多人因为心脏原因而对肿瘤束手无策，甚至只能眼睁睁地任由病变肆虐！
先看一个“难办”的病例
复旦大学附属中山医院心内科这个月全科大讨论了一个病例。一位70岁的江苏患者因心力衰竭来到我院，在诊治过程中，发现他同时罹患心脏瓣膜病、冠心病以及胃癌。
胃癌必须尽快手术切除、并采用化疗药物加以控制。但是，面对病人衰退的心脏功能，外科医生考虑再三，依然踌躇犹豫。这个病人同时合并多种心血管病变，万一在台上发生意外，那可怎么办？而且，病人由于冠心病植入支架，一直在服用拮抗血小板凝集的药物，而肿瘤开刀强调止血，这两者如何协调？
但癌症如同洪水猛兽，这例患者的CT检查提示胃部肿块附近已经有淋巴结转移，肿瘤治疗刻不容缓。如何打开进退维谷的局面？
究竟哪种肿瘤治疗最伤害心脏？
俗话说，是药三分毒。治疗肿瘤的药物和射线，难免杀敌一千、自损八百。而心肌细胞与身体其他部位的绝大部分细胞不太一样，坏死后，基本不具备再生的能力。各种肿瘤治疗药物和放疗的射线造成的心血管毒性，特别需要关注。
● 化疗药物导致心损伤
不同类别的化疗药物，都会引起轻重不一的心脏损伤。
多柔比星、表柔比星等为代表的蒽环类化疗药：有可能引起心力衰竭，而且，引发的心肌细胞损伤无法逆转，即便在化疗结束之后，心衰的症状也会逐步恶化。
氟尿嘧啶、卡培他滨等为代表的抗代谢类化疗药：会引起胸痛、呼吸困难以及血压改变，尤其是会引发隐匿的心肌缺血。
长春新碱、紫杉醇等为代表的植物类化疗药：有可能导致心律失常、心肌心包炎、心力衰竭等。研究发现，紫杉醇导致的心律失常发生率约为3%，主要表现为心动过缓。
顺铂、卡铂、奥沙利铂等为代表的铂类药物：抗肿瘤作用十分明显，但是，这类药物会引起心律失常、心绞痛、高血压、心肌病、血栓栓塞等。值得注意的是，铂类药物导致的高血压相对隐匿，大多表现为延迟性高血压。
环磷酰胺等为代表的烷化剂：具有潜在的心肌细胞坏死、心包炎以及心脏瓣膜损害的危险性。
三氧化二砷：也就是砒霜，控制某些白血病立竿见影。但是，在治疗肿瘤的同时，这类药物会导致心电图异常，有些会引起致命性的恶性心律失常。
● 靶向治疗药物导致心损伤
近年来，恶性肿瘤的治疗进入“精准医学时代”。新型靶向药物，能够特异性杀伤肿瘤细胞，同时最大限度地降低对正常组织的损伤，应用日趋广泛。然而，这类药物也不可避免地会对心脏造成损伤。比如曲妥珠单抗、贝伐单抗、阿帕替尼等，会致使血压升高、心功能下降等。有些甚至会引发极其危险的重症心肌炎。
● 肿瘤内分泌治疗导致心损伤
对于乳腺癌、前列腺癌等，他莫昔芬、来曲唑、依西美坦等激素类药物，有可能影响肿瘤患者的血脂和血压情况，继而诱发动脉粥样硬化等病症。
● 肿瘤放射治疗的心血管毒性
很多胸部肿瘤需要进行放疗，通过电离辐射杀伤肿瘤细胞，有效控制食管癌、乳腺癌、纵隔淋巴瘤等。放射性心脏损伤大多在治疗后比较长的时间才出现症状，尤其是会引起急性心包损伤和慢性心包炎、心肌细胞纤维化、心脏瓣膜功能障碍、缓慢型心律失常以及冠心病等。
什么是“肿瘤心脏病学”？
现在，在这个基础上，应运而生了一门新的交叉学科——肿瘤心脏病学。国内很多医学中心，也逐渐开设肿瘤心脏病学联合门诊。这个学科，就是要给合并罹患肿瘤和心血管病的患者，打开一扇崭新的窗户。这个学科涵盖的内容包括四个方面：
第一，针对恶性肿瘤的化疗、放疗以及当前非常热门的靶向治疗，都不可避免会引发心脏毒性。而这些因为治疗肿瘤而带来的副作用，大部分人、甚至医务工作者也没有充分认识到，因此很难进行有效监测和采取保护措施。
第二，随着人口老龄化，原本就有心脏病的人发现恶性肿瘤的情况屡见不鲜。比如上述已有冠心病又发现得了胃癌的病人，他们在治疗的时候难度大大增加。尤其是冠心病患者植入支架之后，还需要继续服药。因为冠状动脉支架只是解决狭窄最严重的血管问题，病人本身仍然存在引发动脉粥样硬化的因素，所以哪怕放了支架，还需要继续进行药物治疗，其中有一类药物就是拮抗血小板凝集的，使得凝血过程变慢。但如果这时因为恶性肿瘤做手术需要止血，就要停服拮抗血小板的药物。而停服心脏药，心肌缺血甚至再次发生心肌梗死的风险又会增加。这时候，该如何权衡和考量？
第三，心血管病和恶性肿瘤这一对“黑风双煞”具有不少共同的发病因素，比如吸烟、不良饮食习惯、抑郁情绪等，可以联手进行防御。
第四，心脏本身发生肿瘤虽然比较少见，但也需要提高认识。总而言之，肿瘤和心血管疾病已经进入到“临床交汇”的时代。
肿瘤治疗中定期查查心功能
众所周知，随着医学的发展，我们现在每个学科都更专更细。只有认真聚焦，才能在某一个方面有所建树。但这样也不可避免带来负面影响，那就是不同专科之间相互独立，譬如肿瘤科的医生只关心如何控制癌症，心内科医生只会看心血管病变。而对于肿瘤患者，如果化疗、放疗引起心肌损伤，或者心血管病人突然发现恶性肿瘤，可能就会出现求医无门的现象。
什么原因呢？一方面，肿瘤科医生对心血管副作用的观察和诊治不够到位。另一方面，心脏科医生对各种化疗药物的机理及不良反应理解不够，按照目前的常规方法处理起来往往力不从心。因为这些病变的诊治，不仅仅要针对高血压、高脂血症和心力衰竭本身，而且一定要密切结合患者的肿瘤治疗史，要对不同化疗和靶向药物的特点和机制了然在胸，才能制定出最佳治疗方案。
这无论对于肿瘤科医生，还是对于心血管医生，都是前所未有的挑战。在不断研发的基础上，目前，包括复旦大学附属中山医院在内的多家综合性医院和心脏中心，均开设了肿瘤心脏病学多学科联合门诊，让这些既往“三不管”的病人终于能够“找到组织”。在这样的联合门诊，病人在诊室面对的不是一位医生，而是一个团队为他们协同作战。心内科、肿瘤科、药剂科、放射科甚至心理医学科的医生从不同角度分工合作，给患者带来缜密的个体化诊疗方案。
在我们的联合门诊中，有一位罹患乳腺癌，同时合并化疗药物诱发的心力衰竭的病人，曾经动容地说：“人们总说，当上帝关上门的时候，总会打开一扇窗。但对我们这些人，因为肿瘤专科医生对靶向药物的心肌毒性了解不够，往往会用‘你肿瘤已经治好了’、‘生病总会不舒服’、‘胸闷多休息休息应该就没事’这样的话语应付过去，而拖延了对心血管病变的治疗。有些病友就这样孤独痛苦地一直蜷缩在黑暗中等待，有些永远都等不到窗户打开的那一天，永远地消失在黑暗中……”
这位患者的药物性心脏损伤也曾被忽视，甚至为此患上了轻度抑郁症，最终在肿瘤心脏病学联合门诊得到了有效救治。因此，肿瘤患者一定要意识到，放化疗不但会引起脱发、呕吐、消瘦，更得关注心脏健康，别让肿瘤治疗“伤了心”！（文/复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所程蕾蕾 复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所、太阳成集团tyc151cc医生集团葛均波院士 ）
