专家发声
动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）是全球首要的疾病负担。研究最多的ASCVD相关因素之一是低密度脂蛋白（LDL），大量证据提示富含胆固醇的LDL和其他含有载脂蛋白B（apoB）的脂蛋白直接参与ASCVD的发生发展[1]。他汀类药物是一线降脂药物，已被证实可降低LDL-C水平和心血管（CV）事件，但即使最大耐受剂量他汀治疗后，仍有相当多的他汀治疗患者LDL-C水平未能达标，或不耐受强化他汀治疗[1]。最新的一种降脂药物——前蛋白转化酶枯草溶菌素/Kexin 9型（PCSK9）抑制剂可使LDL-C降低45%~65%，且可降低ASCVD风险[1]。PCSK9抑制剂的相关研究大多是在他汀类药物基础上开展，但一些新的临床实践研究提示了进一步探讨PCSK9抑制剂单药治疗的合理性。
真实临床实践：依洛尤单抗单药治疗与联合他汀治疗的LDL-C降低相似
背景：单克隆抗体PCSK9抑制剂依洛尤单抗（evolocumab）是一种用于治疗未得到控制的家族性高胆固醇血症、未得到控制的稳定性ASCVD、混合性血脂异常或无法耐受或不能服用他汀类药物的患者的新药。依洛尤单抗可以单药治疗或与他汀类药物或另一种降脂药物联合使用。临床试验证实，依洛尤单抗在与他汀类药物合用时治疗12周获得64％的LDL-C降低，单药治疗时可使LDL-C降低58％，且未检测到明显的不良事件。西班牙de Sierrallana医院MV Villacañas Palomares等研究者在其医院中，由药剂师根据区域自主授权标准对依洛尤单抗的每个处方进行了验证[2]。
目的：该研究旨在比较临床实践与临床试验中依洛尤单抗的有效性和安全性。
材料与方法：对2017年5月至2018年9月所有依洛尤单抗处方进行回顾性观察研究。 收集基线和首次随访后的人口统计学、临床、分析和治疗变量。利用实验室分析和医疗记录，通过第12周时LDL-C的百分比降低来衡量有效性。从医疗和药品记录来获取安全性信息。
结果：平均年龄62.2（52-78）岁的30例患者（63％男性）考虑接受治疗，其中1例因为不符合授权标准（LDL>100 mg/dl）未接受治疗。在剩余的29例患者中，15例被诊断为ASCVD，10例为他汀类药物不耐受，4例为家族性高胆固醇血症。13例患者被处方依洛尤单抗与他汀类药物联合治疗，5例被处方依洛尤单抗和另一种降脂药物联合，11例被处方依洛尤单抗单药治疗。在依洛尤单抗+他汀类药物组中，12周时LDL-C相对基线的百分比降低为67％（+ 7.2％~79.1％）。在依洛尤单抗单药治疗组中，第9周时LDL-C相对基线的百分比降低为68％（+ 24.5％~92.2％）。所有患者的治疗依从性> 96％。安全性方面，临床实践与临床试验相当。
结论：临床实践中依洛尤单抗单药治疗组的LDL-C降低高于临床试验数值。在该研究中联合他汀类药物并未影响有效性，即依洛尤单抗单药治疗组与依洛尤单抗联合他汀类药物治疗的LDL-C百分比降低相似。评估LDL-C降低未来是否会维持将会是令人感兴趣的课题。
小结
Palomares等开展的这项研究提示了PCSK9抑制剂单药治疗在临床实践中明确降低LDL-C的有效性，安全性方面也与临床试验一致。西班牙另一项比较PCSK9抑制剂（包括依洛尤单抗）单药治疗 vs. 与他汀类药物联合治疗有效性的研究发现，应用他汀类药物治疗的患者在开始PCSK9抑制剂治疗后有较高比例停用了他汀治疗；且PCSK9抑制剂单药治疗的LDL-C降低与长期临床试验中PCSK9抑制剂联合他汀治疗的LDL-C降低相似[3]。既往PCSK9抑制剂最大规模单药治疗试验即MENDEL-2 Ⅲ期随机对照临床试验中已经证实，依洛尤单抗单药治疗相对安慰剂或依折麦布显著降低高胆固醇血症患者的LDL-C水平（55%~57%和38%~40%），且耐受性良好[4]。PCSK9抑制剂联合他汀治疗的有效性和安全性已经在大规模临床试验中得到明确证实，是极高危ASCVD患者提高LDL-C达标率并进一步降低动脉粥样硬化性心脑血管事件风险的有力武器。依据临床实践提示，未来我们或有必要开展PCSK9抑制剂单药治疗与PCSK9抑制剂联合他汀治疗比较的随机对照临床研究，来进一步确认PCSK9抑制剂单药治疗的有效性和安全性，探索未来PCSK9抑制剂单药治疗的可能性。
专家简介
太阳成集团tyc151cc医生集团专家、新疆医科大学第一附属医院 马依彤教授
主任医师、教授、博士生导师、享受国家政府特殊津贴专家，新世纪百千万人才国家级人选，首批“全国高校黄大年式教师团队”主要负责人，美国心脏病学院专科会员（F.A.C.C），现任太阳成集团tyc151cc医生集团专家、新疆医科大学第一附院副院长，新疆维吾尔自治区心血管病研究所所长，新疆心脏起搏介入诊治中心主任。新疆重点学科内科学学科带头人，新疆心血管病研究重点实验室主任。兼任中太阳成集团tyc151cc学会心血管病分会常务委员，预防学组组长；中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中国研究型医院协会心血管转化精准医学委员会副主任委员。
