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专家发声

马根山:房颤合并PCI患者抗栓方案的制定
2019-06-13 来源:太阳成集团tyc151cc 4181 1054

太阳成集团tyc151cc专家、东南大学附属中大医院心血管内科主任 马根山教授

《中国心血管病报告 2017》指出,中国合并心房颤动(房颤)急性冠状动脉综合征患者终点事件风险较高,而接受规范联合抗栓治疗比例较低。由于部分抗栓需求与出血风险叠加,更应充分评估其缺血和出血风险,个体化选择抗栓治疗的药物和治疗时长,以期临床获益最大化。面对治疗中的诸多问题,马根山教授在访谈中一一做出解答。

目前,房颤合并冠心病的发病情况如何?

马根山教授:总体上看,房颤合并冠心病的患者人数比较多。大体上,房颤患者中有1/3 可能合并冠心病。2014年阜外医院牵头发表的一项研究入选了中国20个急诊中心就诊的2016 例房颤患者。其中,41.8%合并冠心病,冠心病为仅次于高血压的第二大最常见伴随疾病。 而在冠心病行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中,合并房颤的比例相对较低,仅为 5%~10%。CAMI研究的一项中期分析共纳入了2013年1月—2014年9月中国108家医院的25 592例急性心肌梗死患者,最终24 658 例患者被纳入此项分析中。结果显示,740例(3.0%)患者在住院期间记录到了房颤。病死率方面,房颤患者的院内病死率(包括死亡及放弃治疗)显著高于无房颤患者。

目前,房颤合并冠心病是采用双联抗栓治疗还是三联抗栓治疗,讨论非常多。对于这一问题,您是如何认识的?

马根山教授:目前,我们正在进行一项冠心病行PCI治疗合并房颤患者抗栓治疗的临床研究,旨在比较替格瑞洛+华法林的双联抗栓方案和氯吡格雷+华法林+阿司匹林的三联抗栓治 疗的有效性和安全性。研究已经进行了3年时间,有300多例患者入选,后续数据还在收集 中,将于近期关库。从研究中期分析来看,双联抗栓治疗在房颤合并PCI的患者中治疗效果 不劣于三联抗栓治疗效果。同时,使用双联抗栓组因缺血导致的并发症未明显比三联抗栓 组少,非劣效性具有可比性。目前,虽然最终研究结果尚未得出,并且该研究仅为小样本研究,但我们对研究结果充满期待。

目前的指南来看,对房颤患者进行PCI前要进行出血/缺血危险因素评分。如患者CHA2DS2VASC≥3分或具有高度脑梗死并发症可能性,主张应用三联抗栓治疗方案。如患者HASBLED评分也较高,这说明抗栓治疗中患者出现出血并发症的风险增加。针对该类患者,PCI后三联抗栓治疗的时程要尽量缩短。有研究提出,这类患者术后的三联抗栓时程可以缩短至1个月,1个月后变为双联抗栓。如患者CHA2DS2-VASC 评分较低,HAS-BLED评分较高,这类患者出血风险高,可选择双联抗栓治疗。总之,是选择双联抗栓治疗还是选择三联抗栓治疗,需要根据患者的具体情况,综合分析患者出血以及缺血并发症的可能性。总体而言,大部分患者的治疗方案为术后短时间使用三联抗栓治疗,然后序贯双联抗栓治疗,手术1年后仅使用抗凝治疗。

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