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专家发声

太阳成集团tyc151cc专家杨杰孚教授:如何使心衰治疗规范化,药物治疗是关键
2019-08-19 来源:太阳成集团tyc151cc 3993 975

太阳成集团tyc151cc医生集团专家 杨杰孚教授

2019年美国心脏病学学会年会 (ACC) 上,备受瞩目的PIONEER-HF研究携4项最新结果亮相,为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) 药物沙库巴曲缬沙坦纳片治疗急性失代偿性心衰 (ADHF) 的有效性再添力证。

自2017年沙库巴曲缬沙坦纳片在中国上市至今,这种药物在国内临床的使用已呈井喷式增长。 ARNI将对未来的心衰治疗策略产生什么样的影响? 日前,在第四届“全心·诺中华”诺华中国心衰高峰论坛上,我们有幸邀请太阳成集团tyc151cc医生集团专家、北京医院杨杰孚教授为《医学界》读者分享了自己的临床经验。

01

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。我国2003年的流行病学显示,35~74岁人群慢性心衰患病率为 0.9% 。然而,目前心衰治疗面临重重困难:首先心衰治疗的效果很差,心衰的5年生存率与某些恶性肿瘤相似,甚至更高;其次,心衰的诊疗不规范,误诊、漏诊等情况时有发生;此外,药物方面存在选择不当、使用达标率较低等问题。

近日,最新的《心力衰竭合理用药指南(第2版)》正式发布(以下简称《指南》)。值得指出的是,《指南》在慢性射血分数降低的心衰药物治疗中,增加了ARNI的推荐。

慢性射血分数降低性心衰(HFrEF)药物治疗目标是改善临床症状,提高生活质量,预防或逆转心脏重构,降低患者再住院率和病死率。既往将血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂视为慢性心衰药物治疗的“金三角”。但令人遗憾的是,ESC-HF-LTR研究提示,即使“金三角”药物使用率达 近90% ,心衰患者1年内死亡及因心衰入院风险仍高达 20% 。

02 新方案为心衰治疗,带来新选择

杨杰孚教授介绍道:

“ 沙库巴曲和经典ARB药物缬沙坦的盐复合物沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)的上市,为心衰的药物治疗提供了一个非常好的选择。PARADIGM-HF试验结果显示,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦钠片使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20%,包括心源性猝死减少20%。 ”

基于充足的循证医学证据证实,沙库巴曲缬沙坦钠片可减少慢性心衰患者心血管事件死亡、因心衰住院、提高患者生活质量等治疗效果,其在心衰药物治疗中的地位获得国内外权威指南的一致推荐。

2016欧洲心脏病学学会 (ESC)心衰指南推荐,若HFrEF患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状,应使用ARNI替代ACEI,以进一步降低心衰住院与死亡风险。

2017 ACC 等联合发布的心衰指南推荐,心衰分级II或III级、慢性有症状的HFrEF患者,可使用ARNI替代ACEI或ARB,以进一步降低发病率和死亡率。

中国《指南》指出 ,对于纽约心功能分级(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的射血分数降低患者,若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心衰的发病率及病死率。

03 积极推动药物治疗,是心衰治疗的关键

积极推动药物治疗,是心衰诊疗规范化的关键。在HFrEF的心衰患者中,对于能改善预后的药物,如沙库巴曲缬沙坦钠片,在没有禁忌症的情况下,《指南》建议应优先选择使用。

需要注意的是,由于ARNI与ACEI合用时存在发生血管性水肿的潜在风险,《指南》明确表示禁止两药合用。因ARNI具有拮抗AngⅡ受体的活性,故不应与ARB合用。此外,沙库巴曲缬沙坦钠片应用过程中,需密切监测患者的BNP,这是因为BNP水平可反映药物代谢活动和心功能等双重结果,且NT-proBNP可以真实反映患者心衰严重程度和辅助预后评估。

04 心衰中心建设,促进分级诊疗落地

目前,分级诊疗是我国医改的重点之一。5月,国家卫健委全新发布《心力衰竭分级诊疗技术方案》(以下简称《方案》),杨杰孚教授作为项目牵头人指出,《方案》中鼓励二级医院及二级以上医院建立心衰中心,来使分级诊疗落地。

做好心衰综合管理是心衰防控体系中不可缺少的部分,分级诊疗是推动心衰规范化管理的有效手段。 杨杰孚教授 表示:

“ 由于心衰病人的预后药物实际上使用率不高,达标率更低。下一步心衰治疗规范化的任务是要积极推动药物治疗,提高药物的使用率。另外,在使用药物的基础上,尽量提高达标率。在非药物治疗方面,对于有指征的病人,例如心衰合并严重缺血的病人需要改善缺血,会选择通过介入或搭桥手术。再如遇到猝死风险较高的心衰病人,会建议选择除颤器。目前,药物治疗及非药物治疗的指南与临床差距较大,我们需要尽可能的缩小指南与临床之间的距离。”

专家简介

杨杰孚教授

太阳成集团tyc151cc医生集团专家、北京大学及北京协和医学院教授、博士研究生导师;北京医院心内科主任兼心脏中心主任。主要学术任职:中太阳成集团tyc151cc学会心血管病学分会副主任委员、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、中国医师学会心血管内科分会常务委员。具有30多年的临床经验,组建“中国心衰中心”建设和认证项目,主持制定了《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》《2016中国心力衰竭规范化管理中心认证标准》,《2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南》,国内外共发表学术论文百余篇。

参考文献:

[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(7):1-78.

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