专家发声
2019年8月23日，广州CTO峰会召开期间，由信立泰集团主办的“氟动心未来”病例分享会悄然拉开帷幕。通过一例例经典病例的深入分析及众多专家的精彩点评，来自全国的医师共同探讨规范化手术流程，分享复杂冠脉病变的处理经验。本次会议特邀太阳成集团tyc151cc医生集团专家、广西医科大学第一附属医院李浪教授，广东省人民医院陈竹君教授担任主席。
南方医科大学珠江医院李公信教授、汕头大学医学院第一附属医院许端敏教授、广东省中医院大德路总院王侠教授、湘潭市中心医院黄浩波教授、泰达国际心血管病医院王伟教授、东莞市人民医院郭素峡教授、琼海市人民医院叶张章教授、广东药科大学附属第一医院雷达教授及广州市第一人民医院潘宜智教授等，担任此次会议点评嘉宾。
信立泰医疗器械板块计划涵盖四大领域（脑血管、心脏实体、心血管、外周血管），六大科室（神内科、神外科、电生理、心内科、心外科、血管外科）心脑血管系列产品，并与信立泰优秀药物产品形成药械协同，为广大患者提供全面治疗方案，提升信立泰在各领域综合解决方案的地位。目前，信立泰生物医疗及器械布局在心脑外周血管和心电及介入瓣领域，全资控股苏州桓晨，深圳科奕顿生物医疗及北京雅伦生物工程公司，战略投资成都锦江电子和金仕生物科技（常熟）有限公司及瑞士MA公司。除Alpha支架外，信立泰医疗器械板块未来将推出世界第一个雷帕霉素药物涂层脑血管支架；左心耳封堵器，雷帕霉素药物球囊，系列心电消融产品，心脏生物介入瓣膜，外周动脉支架及脑血管取栓支架和抽吸装置等产品已进入临床试验阶段，未来也将相继上市。器械板块将成为信立泰未来发展的重要方向和增长潜力！
得信应手，精彩病例分享
氟动心未来 2019 GUANGZHOU
在“氟动心未来”病例分享会的热烈氛围中，来自南方医科大学珠江医院的陈立桁医师、广东省中医院大学城医院姚耿圳医师、深圳市人民医院孙鑫医师、东莞市人民医院的叶嘉太阳成集团tyc151cc师与参会专家一起分享和探讨了各自的精彩病例。
左上：陈立桁医师；右上：姚耿圳医师；左下：孙鑫医师；右下：叶嘉太阳成集团tyc151cc师
陈立桁：右冠弥漫性钙化病变一例
来自南方医科大学珠江医院的陈立桁医师分享了一例右冠弥漫性钙化病变患者的治疗策略。患者男，51岁，胸痛两天入院，冠脉造影结果显示，右冠开口病变，中段严重狭窄，对侧造影结果显示，无明显侧支循环；左冠造影结果显示，LCX闭塞，LAD存在弥漫性狭窄，TIMI血流3级，三支血管病变。
考虑患者情况决定先行开通右冠，经桡动脉路径，6F SAL1.0导管，Sion导丝，送入Corsair 135微导管；随后更换Fielder XT-R导丝，导丝通过第二转角时操控性变差，高速旋转导丝与微导管均未能顺利通过病变，更换Gaia 1导丝尝试通过失败；后复用Fielder XT-R导丝，通过旋转导丝艰难向前推进到远端，复查头位造影显示导丝严重迂曲，未在血管真腔内。退回导丝，使用微导管进行超选择性造影，尝试使用1.25×10 mm小球囊向前扩张，同时跟进Corsair 135微导管，换用新的Sion导丝找到真腔，并用1.25×10 mm进行扩张，后用2.5×15mm球囊扩张病变部位。考虑到病变为弥漫性钙化病变，需要支架具有较好的通过性及较强的支撑力，Alpha支架平台设计中的9个波头提供了充分的径向支撑力，3个连接杆提供了轴向支撑力，并且其“独特开环”设计平衡了支架的支撑性及通过性，具有较高支撑力的同时具有良好的通过性，遂选择Alpha支架；支架顺利通过病变部位，随后由远及近依次在右冠植入3.0×34mm、3.0×29mm、3.5×3mm的三枚Alpha支架，并在右冠近端使用3.5×18mm的非顺应性球囊进行后扩张。术后即刻复查造影结果显示右冠血流良好，TIMI血流3级。术后三月复查造影结果显示右冠血流良好，并于LAD植入两枚Alpha支架。
姚耿圳：LAD开口病变一例
广东省中医院大学城医院姚耿圳医师带来了一例LAD开口病变。患者男，46岁，胸闷气促1月，加重1周入院，曾于半月前在右冠植入2枚支架，LCX植入一枚支架，冠脉造影结果显示，RCA支架内未见明显狭窄；LM未见明显狭窄；LAD开口狭窄约70-80%，近端弥漫性狭窄，最窄约90%；中间支细小，近端狭窄约85%；LCX开口狭窄约50%，支架内未见明显狭窄。拟行CROSSOVER单支架术，必要时行POT。使用NS导丝送入LAD远端，Sion Blue导丝进入第一对角支保护，送入2.5×20 mm球囊至LAD近中段预扩；送入BMW导丝至LCX；在支架选择方面，Alpha支架的氟化聚合物设计，几乎无血栓形成，更少引起急性炎症反应，且内皮功能性愈合更快更好，因此选择使用Alpha支架。送入3.0×29 mm的Alpha支架至LAD近中段狭窄处，接着送入3.5×19mm的Alpha支架至LAD近端并出LAD开口跨LM狭窄处，Alpha支架平台的开环设计提供了较大的边支网眼，因此未进一步进行对吻扩张。术后即刻复查造影结果显示LAD血流良好，TIMI血流三级，术后随访结果显示无急性血栓事件发生。
孙鑫：支架内再狭窄伴严重钙化病变一例
深圳市人民医院孙鑫医师分享了一例支架内再狭窄伴严重钙化病变。患者男，60岁，反复胸痛2年余，加重5天入院；患者2年前曾于右冠植入2枚支架，前降支植入1枚支架，合并慢性肾衰，左侧桡动脉造瘘；此次入院为STEMI，造影结果显示右冠支架内再狭窄且存在弥漫性钙化病变，为罪犯血管；左主干末端及LAD、LCX开口处有明显狭窄，拟经远端桡动脉路径行介入治疗。
经远端桡动脉入路送入7F薄鞘，6F XBRCA指引导管，使用Runthrough导丝进入右冠钝缘支，随后将Filed XTR导丝送入右冠远端；使用2.0×15mm的预扩球囊进行预扩张，用3.0×15mm的球囊再次进行预扩张，随后利用双导丝技术送入2.5×12mm 棘突球囊进行预处理；预处理后发现病变部位通过性不佳，有一定阻力，需选用通过性良好的支架，遂选用Alpha支架，顺利通过病变，由远及近依次植入3.0×24mm、3.5×24mm的Alpha支架两枚，最后利用3.75×15mm的后扩球囊进行后扩。术后即刻复查造影结果显示右冠血流良好，TIMI血流3级。
叶嘉华：复杂LCX-CTO一例
东莞市人民医院的叶嘉太阳成集团tyc151cc师则带来了一例复杂的LCX-CTO。患者男，71岁，反复胸痛气促8天入院，患者曾于2011年因反复胸痛入院，并于LAD植入支架一枚。造影结果显示，LM正常，LAD中段无明显支架内再狭窄，TIMI血流3级；LCX中段存在CTO病变，有发自LAD及RCA的侧支循环；右冠近端狭窄30%-40%，远端狭窄80%-90%。
拟先行RCA-PCI，择期处理LCX-CTO。首次尝试正向开通LCX-CTO未能通过病变部位，遂放弃，计划择期行逆向开通LCX-CTO。使用7F EBU及Finecross微导管，将Sion导丝送入LCX近端，换为UB 3导丝尝试通过病变失败。开始尝试经同侧血管进行逆向开通，将Sion导丝送入LAD远端，换为XT-R导丝尝试通过心外膜侧支进入LCX远端逆向开通病变部位。由于心脏跳动导致心外膜侧支出现穿孔，立即回撤导丝，将微导管送入穿孔部位并保持负压，未进一步出现心包填塞等症状。后拟经RCA至LCX的心外膜侧支到达LCX远端，在Finecross微导管支撑下使用Sion导丝及XT-R导丝成功进入LCX远端，使用XT-R导丝成功逆向通过病变，导丝尝试进入正向导管困难，遂逆向送入微导管，操控正向导丝成功进入逆向微导管，完成体外化。最后在LCX病变部位植入Alpha支架，顺利完成手术。术后即刻复查造影显示血流良好，TIMI血流3级。
有氟同享，专家精彩点评
氟动心未来 2019 GUANGZHOU
李浪教授：对于年轻CTO-PCI术者而言，规范的CTO诊疗流程十分重要，一定要重视对侧造影的重要性。在导丝走行出现滞涩时，可能是导丝已经进入假腔，也可能是导丝处于钙化病变中，这时不可轻易尝试超选择性造影。在处理CTO病变时，导丝每前进一步都应进行两个体位的造影，避免长时间的单一体位造影，导致导丝进入假腔。
陈竹君教授：导丝通过钙化病变往往十分困难，十分容易进入假腔，因此在导丝通过钙化病变的过程中，一定要利用对侧造影准确判断导丝位置。如果确认导丝在真腔内，且通过钙化病变十分困难，可尝试在钙化病变内爆破小球囊，使钙化结构松软，更有利于微导管进一步的推进。Alpha支架集合了多种进口支架的优点，独特开环设计平衡了支架的支撑性与通过性，优秀的氟化聚合物载体也减少了血栓事件的发生，在ASCENT研究中取得了零血栓事件的优异效果，其优秀的通过性也使其处理复杂病变更具优势。
王伟教授：在处理支架内再狭窄时，首先应判断支架内再狭窄类型，是单纯血栓形成还是纤维增生，利用腔内影像学工具进行准确判断，更有利于进一步治疗策略的制定。在处理支架内再狭窄的过程中应选择强有力的指引导管，给器械提供更好的支撑力，更有利于通过病变部位。处理支架内再狭窄时，应使用支架相同直径的NC球囊进行充分预扩张，随后根据血管实际情况考虑使用药物球囊或第二代DES。
郭素峡教授：支架内再狭窄处理方面，选择强支撑力的导管十分重要，球囊预扩张后应用IVUS判断血管腔内情况，对于后续治疗策略有一定指导作用。若支架内再狭窄由血栓引起，可在球囊预扩张后使用替罗非班，随后使用药物球囊治疗是首选；若是纤维化的内膜增生，使用切割球囊后应用药物球囊可能是一个更好的选择；若导丝通过病变过程困难，球囊扩张困难，钙化严重，扩张过程中可能造成内膜撕裂，药物支架可能更好。
黄培波教授：对于CTO病变而言，术前进行对侧造影十分必要，可以有效避免导丝进入假腔。同时Alpha支架的开环设计具有足够大的支架网眼，可以有效减少植入支架对于边支的影响。在使用CROSSOVER技术时，建议使用IVUS对支架位置进行精准定位，同时可减少造影剂用量，避免肾功能不全患者的不良反应。
王侠教授：在处理冠脉病变时，简单的病例简单做，而对于涉及左主干的病变一定要小心谨慎，应使用IVUS及时评估血管情况及支架贴壁情况，有利于患者预后，减少支架内血栓事件的发生。
许瑞敏教授：CTO的处理一定要进行对侧造影，对于CTO-PCI初学者而言，按照套路与流程，步步为营，能更好的保障患者安全。
李公信教授：在处理CTO病变时，若CTO对侧造影不清晰一定要耐心，可能是正向血流阻碍了对侧造影，在导丝进入后可能会有所改善。导丝支撑力对于开通CTO十分重要，术者可适时选择球囊锚定技术增强支撑力，帮助导丝通过病变。若患者条件许可，术前进行CT检测，明确血管走形，对于术者制定手术策略具有很大帮助。
叶张章教授：在尝试逆向的过程中，对于心外膜侧支的选择一定要慎重，由于心脏跳动，导丝在经过心外膜侧支时摆动剧烈，极易造成穿孔，如果发生穿孔，术者应及时收手，优先处理冠脉穿孔，患者安全是第一位。
雷达教授：在选择经心外膜侧支逆向开通策略时，一定要评估获益与风险，谨慎选择心外膜侧支，避免并发症的发生。
总 结
氟动心未来 2019 GUANGZHOU
会议尾声时刻，已是华灯初上，夜幕降临；会议已经超时，但专家们的热情依然丝毫不减，热烈的讨论此起彼伏，每位专家都将自己的经验倾囊相授，与在场的每一位医师的经验相互印证，共同进步。虽然最终会议在热烈的讨论声中逐渐落下了帷幕，但“氟动心未来”病例分享会给大家带来的思考远没有结束。“氟动心未来”病例分享会仍将继续举行，为全国的专家术者带来一场场精彩的学术盛宴。
