专家发声
太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会主席 葛均波院士
太阳成集团tyc151cc医生集团董事长 霍勇教授
8月31日，在巴黎召开的2019ESC科学年会上，《2019ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》重磅发布。新指南提出了“慢性冠状动脉综合征”的新概念，并在抗栓治疗方面做出了重大更新。我们特邀太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会主席、复旦大学附属中山医院葛均波院士和太阳成集团tyc151cc医生集团董事长、北京大学第一医院霍勇教授，针对指南在抗栓治疗方面的内容进行了解读和点评。两位教授均强调，新指南的颁布意义重大，抗凝 抗血小板双联方案的推荐将对临床抗栓治疗实践产生深远影响。
葛均波院士：双联双通道抗栓治疗，为高危患者带来更多获益
问题一：时隔六年，“稳定型冠心病指南”更新为“慢性冠状动脉综合征指南”。您认为本次指南更新有哪些亮点？
在2013年，我们把冠状动脉疾病分为急性冠脉综合征和慢性稳定型冠心病（SCAD）。时隔六年以后，欧洲心脏病学会有一大批专家认为，随着学科的发展，原来的概念已经不能够满足我们今天对于患者、对于疾病的管理和治疗。所以，今年就提出了慢性冠状动脉综合征（CCS）这个概念，它是与急性冠脉综合征相对的一类情况。
我认为，这是我们在现阶段对冠状动脉粥样硬化性心脏病的一个更广泛解读，因为CCS中不单单包括CAD这个概念，也强调了整个冠状动脉综合征有不同的病因，针对不同的病因进行治疗可能更合理一些。
问题二：新版CCS指南推荐：高或中缺血、无高出血风险的慢性冠脉综合征应当在阿司匹林（ASA）基础上加用一种抗栓方案，如利伐沙班2.5mg bid（IIa/IIb）。您如何看待抗凝药物首次被写入慢性冠状动脉综合征指南？是否符合您的预期？为什么？
这次指南推荐的这些治疗，尤其是抗凝用于慢性冠状动脉综合征的治疗，确实是一个新的里程碑。
原来对慢性冠心病和稳定型冠心病（即现在的CCS），通常是应用抗血小板治疗，除合并房颤、严重的左心室功能不全会增加抗凝外，一般情况下不推荐抗凝治疗。新版指南对CCS中没有高出血风险的高危患者推荐了抗凝治疗，尤其是利伐沙班2.5mg bid是一个IIa级推荐。对于未来慢性冠心病患者的治疗或管理，这是一个里程碑式的新指南。
问题三：您认为新版指南对慢性冠脉综合征的抗凝推荐，能给我国慢性冠脉综合征患者的管理带来哪些启示？
新版慢性冠状动脉综合征指南提出了新的概念，患者亚型分得更细，对患者的治疗更有针对性，尤其对稳定型冠心病合并多血管床病变或多个危险因素的患者，抗凝治疗可能会带来进一步的益处。
问题四：您认为利伐沙班 阿司匹林的双联抗栓方案适合用于哪类慢性冠心病患者？
世界上没有两片树叶是完全一样的，患者也是这样。抗栓治疗，包括抗凝和抗血小板，是一把双刃剑——使用剂量过大会导致出血，剂量过小或者不用可能导致缺血事件的增加。在临床上想要得到最大的获益，我认为应该区别对待每一位患者，根据患者本身的情况包括缺血风险等采取合适的治疗方案。
抗栓治疗是一把双刃剑，如何针对每一位患者，给每位患者带来最大获益，我认为应该根据患者的发病情况、合并症、多血管床病变以及缺血和出血风险哪个更大，来采取一个合适的治疗方案。
对于合并心功能不全，或近期接受PCI的患者，亦或稳定型或不稳定型冠心病，或者心肌梗死已经稳定者，即使是一年以上的患者，只要是出血风险不高的患者，根据情况我可能会推荐双联双通道抗栓治疗。
霍勇教授：新指南颁布具有划时代意义，开启CCS抗栓管理新时代
问题一：时隔六年，“稳定型冠心病指南”更新为“慢性冠状动脉综合征指南”。您认为本次指南更新有哪些亮点？
ESC今年新推出了慢性冠脉综合征的诊疗指南，我认为具有划时代的意义。随着对冠心病，包括冠心病不同类型的了解逐渐加深，以及更多循证医学证据的积累，冠状动脉疾病的分类越来越清晰。不同类型的患者既在病理生理和长期预后方面存在不同，更重要的是在治疗策略和治疗药物选择上存在差异。这对疾病的分类，尤其对于诊断和治疗都有重要的意义。
指南特别强调了慢性冠脉综合征分六类临床情况。当然，这六类临床情况可能归纳得并不是很准确，但是毫无疑问，指南的第一幅图很清晰地诠释了做出这样分类的基本概念，即三条线。
首先，在慢性冠脉综合征中最多见的是急性冠脉综合征发作、反复发作，然后经过介入及药物治疗以后稳定的患者。这类患者尽管风险很高，但是一段时间后倾向于稳定。只要我们加强药物治疗，其预后是好的。因此，这部分患者归为慢性冠脉综合征是合理的。
第二部分是在一生中任何一次急性冠脉综合征发作12月以后稳定者，应该归为慢性冠脉综合征，也就是以前定义的稳定型冠心病患者。
另外还有部分患者，即第三条线，如果冠状动脉病变一直处于稳定状态，从来没有急性冠脉综合征发作，类似于原来的慢性稳定型心绞痛，这类患者事件发生率是很低的，做介入或者不做介入治疗，长期看都非常稳定。
因此，这三部分人群从事件发生风险的角度看，界定慢性冠脉综合征确实对于未来我们加深认识和有针对性地选择治疗策略，具有重要的意义。
问题二：新版CCS指南推荐：高或中缺血、无高出血风险的慢性冠脉综合征应当在阿司匹林（ASA）基础上加用一种抗栓方案，如利伐沙班2.5mg bid (IIa/IIb)。您如何看待抗凝药物首次被写入慢性冠脉综合症？对中国慢性冠脉综合征患者的管理有何指导意义？
与急性冠脉综合征相比，慢性冠脉综合征患者的血栓事件发生风险相对较低。从这个角度来说，对于慢性冠脉综合征，抗栓治疗应该有一个合理的范畴。总体上，CCS抗栓的强度，包括药物的种类、剂量，都应低于急性冠脉综合征。总的趋势是这样，ESC出台新指南也没有背离这一总趋势。
慢性冠脉综合征，除了从未发生过事件（心绞痛或急性冠脉综合征）的患者，大部分发生过一次或若干次事件，或发生过心梗，或进行过介入治疗的患者，其血栓事件的发生常常有一个长期累积的效应。也就是说，这些患者一旦有一次凝血系统激活，就会有很长时间的后置效应。因此，针对这部分患者，长期以来临床上也在考虑除了常规的抗小板治疗以外采用延长的抗凝治疗，涉及这方面的研究也非常多。
从早年的华法林，后来的低分子肝素，再到后来更多新型口服抗凝药的出现，这都是在循证医学上不断探讨，逐渐找到一个优化的、合理的方案的过程。在此过程中，所有研究都无法回避的是出血发生率会增加。只要长期抗凝，无论是最早的双联抗小板亦或华法林，包括新型口服抗药，其出血发生率都会增加。因此，长期抗栓治疗应平衡血栓风险和出血风险。
COMPASS研究是一个非常重要的研究。慢性冠脉综合征之所以提到抗凝问题，我认为最主要的证据来源于COMPASS研究。COMPASS研究纳入了冠脉事件风险相对稳定的冠心病或周围血管疾病患者，结果显示阿司匹林加小剂量（2.5mg）利伐沙班能够有效减少事件。我认为，适当地强化抗凝治疗以减少CCS事件同时不增加严重出血，是一个非常重要的策略。这对于CCS患者，尤其是血栓事件高风险或中等风险，或者反复发生事件、出血相对低危者，是一个非常有意义的探讨。
总之，我认为新的ESC慢性冠脉综合征指南无论在理念、治疗策略以及一些具体的治疗药物推荐上，都有新的亮点，我们要进一步地借鉴学习。在中国，可能有更多患者处于急性冠脉综合征后期，且管理尚不够规范；同时，中国患者的血栓形成倾向和欧美国家人群存在差异，所以我们需要针对中国患者的情况更好地解读、使用这些指南。当然，我们也更需要自己获得一些循证医学证据，来评估这些用药方案对于中国人群的适宜程度。
