专家发声
太阳成集团tyc151cc医生集团专家 高传玉教授
血管活性药物对循环支持具有一定局限性。随着复杂、高危并有血运重建指征的冠心病患者（complex higher－risk indicated patients, CHIP）增多，经皮机械循环支持（mechanical circulatory support, MCS）已成为CHIP诊治中进展最迅速的领域。经皮MCS可对循环系统提供有效支持，迅速纠正血流动力学紊乱状态，改善组织脏器灌注，提高经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）高危患者生存率。目前，临床常用的经皮MCS装置包括主动脉内球囊反搏（intra－aortic balloon pump, IABP）、体外膜氧合器、Impella和TandemHeart。心脏血流动力学辅助装置轴流泵Impella2.5和Impella2.5 CP在高危PCI患者中的临床应用已取得初步经验。
1 Impella概况
2015年3月23日心脏血流动力学辅助装置轴流泵Impella2.5获得美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration, FDA)上市前批准管理（premarket approval, PMA）的认定；2016年12月2日Impella2.5 CP获得美国FDA PMA认定的高危保护PCI患者适应证。2018年2月14日美国FDA批准Impella2.5和Impella2.5 CP可用于射血分数（ejection fraction, EF）降低或不降低的高危PCI患者。超过1 600例的随机多中心注册研究显示Impella2.5对高危PCI患者安全、有效，90 d主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE）发生率较IABP下降29％；急性肾脏损伤（acute kidney injury, AKI）明显减少（27.8％ vs. 5.2％）；住院时间明显缩短；生活质量明显提高,NYHA Ⅲ～Ⅳ级心功能减少58％。
短时闭塞冠状动脉时,Impella2.5通过维持平均动脉压而维持血流动力学稳定，以更好地完成再血管化治疗。因此，世界各国指南和学会，如ACC、AHA、SCAI、ISHLT、HFSA均对Impella2.5的临床应用有明确推荐。Impella2.5和Impella2.5 CP是临时心脏辅助装置（≤6 h），主要用于有选择的高危PCI患者，尤其是冠状动脉病变复杂，血流动力学稳定，心血管团队认为PCI是合适的再血管化方案时，Impella2.5和Impella2.5 CP设备可阻止血流动力学恶化和不稳定，减少术中和术后心、脑血管事件。
2 Impella器械特点
Impella2.5和Impella2.5 CP是目前市场上体积最小、创伤最小的心脏辅助装置，动物实验、临床前期和临床应用资料显示，瞬时血流动力学改变包括：直接降低左心室负荷，推动左心室血液直接进入主动脉，推动前向血流和增加主动脉血压、平均动脉压和心输出量增加，左心室舒张末期容量和舒张末期压力减少，冠状动脉峰流量增加，心肌氧供平衡改善。
3 Impella临床经验
3.1 Impella的发展 Impella临床已广泛应用于预期血流动力学不稳定的择期或紧急冠状动脉介入手术。欧洲2004年、加拿大2007年、美国2008年、南非2008—2012年、中国2003年、印度2017年、日本2016年被政府批准用于临床。自2008年美国引入Impella以来，已有1 200多家医院、65 000多例患者使用Impella。
3.2 进展 2006年FDA批准PROTECT－Ⅰ研究在美国进行，入选患者为高危PCI患者。2015年和2016年FDA－PMA同意Impella2.5和Impella2.5 CP用于高危PCI，认为是一种安全、有效的心脏辅助装置。2018年PMA和FDA将适应证进一步扩展，Impella2.5和Impella2.5 CP可用于血流动力学稳定的复杂冠状动脉病变PCI，包括EF轻度、中度或严重降低的PCI、择期或紧急PCI。近年前瞻性临床研究、注册研究和病例报告显示Impella可降低患者术中和术后并发症。
3.3 适应证扩展 Impella主要用于心肌缺血诱发的、PCI术中一过性冠状动脉堵塞引起的血流动力学不稳定的患者。血流动力学稳定但伴有严重冠状动脉疾病、左心室功能不全、择期或紧急高危PCI患者的保护性PCI策略也可能受益。2011年ACC/AHA/SCAI PCI指南推荐血流动力学稳定的经过选择的高危PCI，辅助PCI支持系统是有益的（Ⅱb）。目前已有7个指南、Ⅰ类或Ⅱb推荐,Impella用于不同的适应证，包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）降低（LVEF≤35％）和正常（LVEF>35％）的高危PCI患者。
4 保护性PCI策略的临床证据和安全性
有关保护性PCI策略的证据来自随机、非随机、注册研究和病例报告（表1），共约2403例报告给FDA。
4.1 PROTECT－Ⅰ研究 PROTECT－Ⅰ研究为前瞻性非对照多中心可行性研究，是在FDA指导下设计，主要是检查高危PCI患者Impella的安全性和可行性。入组特点：LVEF≤35％，计划PCI，包括无保护左主干PCI或仅1支血管通畅。结论：器械非常安全、启动PROTECT－Ⅱ研究。
4.2 PROTECT－Ⅱ研究 PROTECT－Ⅱ研究是一项前瞻性多中心随机试验，比较需要血流动力学支持的择期或紧急PCI患者（无保护左主干，仅1支血管通畅、LVEF≤35％、3支血管严重病变伴有LVEF≤30％、不适于外科手术）Impella2.5和IABP两者的临床预后。基于原有的安全性和有效性，假设Impella2.5优于IABP。112家医院入选452例患者,90 d 10项主要不良事件包括死亡、短暂性脑缺血或卒中、心肌梗死、再血管化、心脏和血管手术、急性肾衰竭、心肺复苏或心脏除颤、主动脉反流程度增加、严重低血压、血管造影失败，结果显示Impella2.5组90 d主要心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）发生率较IABP组明显减少（40.0％ vs. 51.0％，P=0.023）；旋磨患者MACE事件发生率较高，但Impella组MACE发生率明显低于IABP组(35.5％ vs. 50.5％，P=0.003)。见表2。
5 Impella与AKI
高危PCI患者常合并慢性肾功能不全，发生AKI的风险高。PCI手术时间长，造影剂用量多。患者LVEF低，基础血流动力学差，可引起PCI术中肾脏低灌注，即使术前肾功能正常，术后肾功能恶化也非常常见。一项230例的高危PCI研究显示，Impella组AKI发生率和PCI术后透析率明显低于非Impella组(5.2％ vs. 27.8％,P=0.001；0.9％ vs. 6.1％，P=0.031），并可缩短住院时间。
6 结语
高龄、复杂解剖病变（钙化、分叉病变、左主干、慢性闭塞病变、多支病变）、合并复杂疾病（急性心肌梗死、心功能不全、瓣膜疾病、肾功能不全）尤其是LVEF<35％、血流动力学不稳的CHIP患者通过合理的治疗,生命将得以延续。美国FDA和PMA已同意Impella2.5和Impella2.5 CP用于高危保护性PCI，证实Impella2.5和Impella2.5 CP安全、有效，目前已得到多个指南和专家共识推荐。高危患者，尤其是无更多治疗方案选择的外科手术患者和高危PCI患者，Impella心脏泵是可选择的血流动力学支持设备，能明显改善术后症状、肾脏功能和心脏功能。复杂PCI器械保护性策略的流程见图1。
