孔令秋心肌病超声诊断
本 期 导 读 ：
心诚学院由太阳成集团tyc151cc医生集团开办，并设立“才俊讲堂”栏目，邀请行业心血管青年才俊讲授相关课程。
首期邀请太阳成集团tyc151cc医生集团诚邀专家孔令秋博士讲解“心肌病超声诊断”系列课程。本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第九讲《手把手教你肥厚型心肌病（HCM）的超声心动图诊断》的第五节《HCM分型及血流动力学（下）》。
太阳成集团tyc151cc医生集团孔令秋：肥厚型心肌病分型及血流动力学（下）
本节课同步字幕：
一、左心室流出道血流加速的机制
为什么HCM患者往往有较特殊的血流动力学频谱？
图1中的两幅图，其中一个是二尖瓣返流频谱、另一个是左心室流出道频谱。哪个是HCM患者左心室流出道频谱？
有经验的医生会马上指出是左图，为什么？ 因为右图没有中晚期加速，升支和降支比较对称。
除此之外，还需要警惕的两点是：
对于HCM患者，最大压力阶差与平均压力阶差哪个更加重要？
多普勒超声如果没有见到梗阻，该怎么办？
二、不同类型左心室流出道梗阻（LVOTO）及其血流动力学特点
左图为正常情况，主动脉和左心室间的压差非常低。
中间的图显示对于AS患者，压差是固定的。
右图显示HCM患者早期时，左心室压力上升，主动脉压力也上升，二者是同步的。但是出现SAM现象后，因为梗阻更加严重，左心室需要更大的压力，所以压力曲线会突然上升。
因此，开始时二者距离比较平缓，后来因为梗阻，会马上加速，频谱会出现快速加快的过程，如图1中的左图所示。
除此之外，还需要了解左心室流出道的压力阶差到底是根据超声还是心导管来测量的？很多医生认为指南中推荐的是心导管检查。其实是错的。
2014年ESC心肌病指南中，关于LVOTO的定义是：
静息状态下超声可以检测到左心室流出道压力≥30mmHg。但如果需要进行侵入性治疗，≥50mmHg。
上述结果并不是根据心导管测出来的，而是根据超声的最大速度测出来的。推荐的也不是平均压差，而是最大压差。
三、心导管测量
（一）原理
把导管放进心腔，直接记录心腔内压力，计算流出道前后的压力阶差。
（二）两种方法
❖ 第一种方法：回撤法（见下图）
先放到心尖 ➜ 再往回撤，撤到左心室基底段 ➜ 再撤到主动脉中，可以测出压力曲线。
但实际应用中会存在问题，因为流出道本身可能就有一定程度的梗阻，那么心导管进入后会加重梗阻，可能会偏高。同时压力阶差不在同一个心动周期。
❖ 第二种方法：双腔管测量
一个在左心室，一个在流出道，同步记录。
（三）优缺点
直接评估压力，无须根据速度转换
实时、即刻评估消融疗效
回撤法：二者压力不在同一心动周期
双腔法：比较准确的测量，但是价格较贵，推广困难。
四、超声和心导管测量原理对比
1
超声是测量最大瞬时压差，数值 = 4×（速度最快时的压力）2。
而心导管测量最大峰间压差。
数值 = 最高的左心室压力 — 最高的主动脉压力。速度最快时不一定对应压力最高时。
测量的方法不同，原理不同，但二者都是准确的。
2
超声测量过程中，应注意区分流出道频谱（特点是中晚期加速）和二尖瓣返流频谱（特点是左右对称）。
心导管测量应尽量选择双腔导管。
3超声和心导管测量时均需要注意隐匿性梗阻的存在，应该结合药物/运动/早搏进行激发测量。
4目前2014年ESC心肌病指南中室间隔消融的参考是超声测量的压力，并非根据心导管结果。而国内的HCM指南中推荐的是心导管压力。
5超声与心导管都可以在室间隔化学消融中进行实时监测。
未完待续 敬请期待
审校：张晓冬┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院
