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双联抗血小板治疗(DAPT)是急性冠脉综合征(ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后最基本的治疗方法,但DAPT时长的选择仍存在较大争议。本期微课堂中,东南大学附属中大医院、太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会委员马根山教授为大家详细讲解了PCI 术后ACS患者DAPT时长的选择策略。本小节内容主要介绍PCI 术后抗血小板治疗的进展。
一. PCI 术后抗血小板治疗进展
1. 抗血小板治疗的必要性
血小板在ACS血栓形成过程中具有重要作用。 ACS急性期血小板呈爆发式激活,斑块破裂或侵蚀→急性血栓形成或栓塞→持续性血栓激活,所以需要尽早、充分干预。
ACS患者由于内膜或斑块不稳定等因素,在PCI 术后可能会出现支架贴壁不良的情况,导致支架内膜覆盖不全。 2013年的一项研究显示,PCI 术后9个月,ACS患者支架内膜覆盖不全的比例仍较高。 因此,ACS患者支架置入后应进行较长时间的抗血小板治疗。
PCI 是创伤性操作,术中可能导致医源性斑块破裂、侧支闭塞、远端血流减少、血管功能异常等,加重血小板活化和心肌损伤,发生支架内血栓。 研究显示,支架内血栓是支架置入后最致命的并发症,早期支架内血栓患者的死亡率高达38.5%。 另一项研究显示,79%的ACS患者除罪犯斑块外至少同时合并一个易损斑块。
此外,PROSPECT研究也显示,ACS患者PCI 后依然面临较高的主要不良心血管事件(MACE)风险,其中半数由非罪犯病变导致。 ACS患者PCI 后3年内MACE发生率达20%,其中超过60%发生在第一年,且非罪犯病变的相关事件发生率不亚于罪犯病变。
2. 指南对DAPT时长的推荐
(1)2017年ESC DAPT指南
对于仅接受药物治疗且使用DAPT的ACS患者,推荐P2Y12 受体抑制剂(替格瑞洛或氯吡格雷)持续治疗12个月。
(2)2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南
① NSTE-ACS: 对于无禁忌证的ACS患者,推荐替格瑞洛联合阿司匹林治疗,无论之前使用何种P2Y 12受体抑制剂;
② 在阿司匹林之外,推荐使用一种 P2Y 12受体抑制剂并维持12个月以上,有禁忌证(如出血风险高)者除外;
③ STEMI: 除非有禁忌证(如出血风险高),推荐使用强效 P2Y 12受体抑制剂(替格瑞洛或普拉格雷)维持治疗至少12个月;
④ 对于置入冠脉支架的ACS患者,推荐采用阿司匹林联合一种 P2Y 12受体抑制剂治疗12个月,有禁忌证(如出血风险高,PRECISEDAPT评分≥25)者除外。
(3)2019年中国STEMI指南
STEMI 患者在阿司匹林基础上,无禁忌证者使用替格瑞洛维持剂量90 mg 每天2次,至少1年。
在ACS的临床研究中,DAPT获益优势明显大于出血风险,因出血风险增加与持续抗血小板治疗相关,因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较,权衡DAPT时长。
3. 平衡DAPT获益与风险的探索
一项荟萃分析纳入WOEST、ISAR-TRIPLE、PIONEER AF-PCI和RE-DUAL PCI 这四项研究,比较行PCI 的房颤患者双联与三联抗栓方案的安全性和有效性。 结果发现,与三联抗栓治疗相比,舍弃阿司匹林的双联抗栓治疗组出血风险显著降低,两组MACE风险相似。 行PCI 的房颤患者双联抗栓治疗可能是更优选择。
2019年AHA/ACC/HRS房颤指南指出,双联抗栓治疗可减少出血风险, 具体推荐如下表所示。
二. PCI 术后ACS患者单药抗血小板治疗探索
阿司匹林对胃肠道有一定的刺激作用,可导致消化道损伤。 基于三联抗栓治疗的经验,舍弃阿司匹林,可以在不增加MACE的前提下减少出血,是否可以借鉴到DAPT方案中?
GLOBAL LEADERS研究对PCI 术后DAPT时长和方式进行了新的探索,纳入18个国家130家中心近1.6万例行PCI 的ACS或稳定性冠心病患者,研究过程如下。
图1. GLOBAL LEADERS研究设计。
从主要终点来看,研究并未达到预期目的。 与对照组相比,虽然试验组2年主要终点事件发生率有降低趋势(3.81% vs. 4.37%),但未得出优效性结论(P=0.073)。 同时,在安全性方面,两种治疗策略没有显著差别,试验组与对照组BARC 3型或5型出血发生率分别为2.04%、2.12%(RR 0.97,95% CI 0.78~1.20,P=0.77)。
图2. GLOBAL LEADERS主要研究结果。
尽管试验未能证明研究方案优于标准化治疗,但它为替格瑞洛单药治疗的安全性和有效性提供了令人放心的证据。
专家简介
马根山 太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会委员
马根山 太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会委员,教授,医学博士,主任医师,博士研究生导师,东南大学附属中大医院心血管内科主任,东南大学心血管病研究所副所长。 自1989年开始从事介入性心脏病工作,曾留学澳大利亚,擅长各种心血管病的介入诊治,尤其是冠心病的介入治疗技术。 在国内享有较高的声誉,已独立完成和指导完成冠状动脉球囊成型术和支架置入术1万余例,组织和主持国际性冠心病血运重建学术会议15次。
现为美国心脏病学会委员,中太阳成集团tyc151cc学会心血管病学分会介入心脏病学组委员,中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员,中国医师协会心血管内科医师分会常委,江苏省医学会心血管病学分会候任主任委员,江苏省中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员,江苏省免疫学会心血管炎症和免疫专业委员会副主任委员。
《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《现代医学》等多种医学期刊编委。完成和承担国家自然科学基金5项,江苏省科技厅重点研发计划1项,省部级课题11项,获江苏省科技进步二等奖1项、三等奖4项,江苏省卫生厅新技术引进奖9项,获得发明专利2项。在国内外核心期刊发表论文160余篇,主编和参编专著10部。
来源:心在线