行业动态
2月13日，美国心脏病学会（ACC）发布了一份临床公告[1]，旨在阐述新型冠状病毒肺炎（COVID-19）对心脏的影响。这份由ACC科学与质量监督委员会审阅和批准的公告，根据COVID-19的流行病学背景资料，并基于病例报告提供相似的病毒性呼吸系统流行病对心脏的潜在影响信息，给出了一些针对当前COVID-19流行的早期临床指导。ACC在公告中强调，在疫情期间，应严格使用指南中要求的对动脉粥样硬化斑块有稳定作用的药物如他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。因此，对于COVID-19的患者，必须高度重视病毒感染对心血管疾病的影响，积极应对疫情期间甚至疫情后心血管疾病的长期管理问题。
这份公告基于武汉COVID-19病例报告，阐述了病毒感染对心脏的早期影响：
早期病例报告表明，患有基础疾病的患者因COVID-19发生并发症或死亡的风险较高；高达50％的住院患者患有慢性疾病；
40％已确诊COVID-19的住院患者患有心血管或脑血管疾病；
在最近的138例COVID-19住院患者的病例报告中，有19.6％的患者患有急性呼吸窘迫综合征；16.7％的患者出现心律不齐；7.2％的急性心肌损伤；8.7％的患者出现休克；3.6％的出现急性肾损伤；ICU患者的并发症发生率普遍更高
首次报告的死亡病例是一名61岁的男性，具有长年的吸烟史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停。
早期未发表的第一手报告表明，至少有一些患者发展为心肌炎。
2020年2月17日，中国疾病预防控制中心在《中华流行病学杂志》上也发布了迄今最大规模的COVID-19流行病学特征分析[2]，对截至2月11日中国内地上报的所有72314例新冠肺炎病例的流行病学特征进行了描述和分析。其中患有高血压、糖尿病、心血管疾病等的人群，死亡率明显高于其他人群。分析发现，80.9%的COVID-19为轻症，而伴心血管病者死亡率达10.5%。另外，随着观察的深入，病情的进展变化，发现很多重症患者并非仅仅表现为肺部的损伤，而是伴有多器官的损害。其中，心脏就是被重点打击的靶器官。
那么，为什么患有心血管疾病的患者在此次疫情中成为重点打击的人群，背后的原因是什么？
心肺不分家，COVID-19和心血管疾病可相互加重病情恶化
事实上，无论有无疫情，心肺功能之间均关系密切。心脏和肺同居于狭小的胸腔，大部分心脏被肺所包绕，因此在解剖结构上，看似独立的两种疾病，彼此间相互影响也是必然的结果。众所周知，病毒性疾病是慢性心血管疾病中的不稳定因素，这是感染引起的代谢需求增加和心脏储备减少之间不平衡的普遍后果。病毒感染合并肺炎将直接和间接影响心血管系统，使得冠心病和心力衰竭患者的急性事件或病情加重的风险均增加。同时，呼吸系统疾病与心血管疾病相伴而生，两者拥有共同的危险因素和病理机制，可相互影响，导致疾病双双恶化，患者长期预后不佳。
COVID-19阴影之下，心脏的不可承受之重
根据我国发行的新型冠状病毒感染的肺炎第六版诊疗方案：新型冠状病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上。早期针对SARS病毒对对心脏影响的研究显示，疾病过程中存在SARS-CoV对肺外器官直接致损伤、免疫诱导性损伤、继发性损伤等因素的综合作用影响[3-7],后者包括缺氧、继发感染、激素、抗病毒药物的应用等，这些也可能是导致SARS患者出现心律失常的影响因素。
01病毒感染与急性心肌梗死
ACC公告指出，病毒性疾病可通过几种机制潜在破坏冠状动脉斑块的稳定性，包括全身性炎症反应。病毒感染产生的炎性细胞因子会导致动脉粥样硬化斑块中的炎性细胞激活，造成斑块破裂从而堵塞血管，引发心肌梗死；患者突发感染后，炎性因子的释放造成冠状动脉里的血液浓度升高，变得粘稠，导致血液流动速度变慢，从而容易形成冠状动脉血栓，导致血管堵塞引发心肌梗死；感染引起机体的发热、炎症都会造成人体心跳加快，当心跳超过正常心率时会造成心脏的超负荷运转，导致心脏的严重缺氧，从而影响冠状动脉的血液供应引发心肌梗死。另外，有时急性心梗的症状会因呼吸困难而忽视和掩盖。因此，对于这部分患者应在针对新冠肺炎治疗的同时，注意心梗症状的识别。
02病毒感染与心力衰竭
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是心脏疾病中患病率最高的疾病，其继发的急性心力衰竭严重威胁生命安全。研究发现，免疫炎症促发的脂代谢紊乱和血栓是ASCVD形成和心力衰竭急性发生的病理基础。对于既往心力衰竭的患者，任何的感染都可能引起心衰加重，因此预防显得格外重要。
03COVID-19与暴发性心肌炎
1月24日在线发表于《柳叶刀》杂志分析COVID-19患者临床表现的文章[8]，同样佐证了该病毒感染可造成心肌损伤。研究分析了截至2020年1月2日共41例确诊COVID-19住院患者的临床症状，认为常见症状包括发热、肌痛、疲劳、咳痰、头痛、腹泻等。其中12%的患者出现了急性心肌损伤。病毒感染是心肌炎最常见的原因，诱发心肌的炎性损伤，导致心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。因此，结合目前的临床证据，推测COVID-19 患者可能具有更高的心肌损害风险，这加剧了COVID-19重症患者的救治难度。
我们可以做得更好——在疫情暴发时改善患者结局
前已述及，此次COVID-19 疫情可加重原有心血管疾病患者的病情，同时，COVID-19 也可能诱发患者急性心血管事件发生。因此，针对当前COVID-19的不确定性，公告提出了9点早期临床指导意见：
1. COVID-19通过飞沫传播、可在体外存活较长时间；使用标准公共卫生和个人策略控制和预防传染病传播仍是优先事项。
2. 在COVID-19传播活跃的地区（主要是中国），有理由提醒心血管疾病患者其潜在的风险增加，并鼓励采取额外的合理预防措施。
3. 老年人症状不典型，部分病人不出现发烧，因此有必要密切评估其他症状，如咳嗽或呼吸短促。
4. 一些专家建议，在广泛暴发期间，严格使用指南中要求的对动脉粥样硬化斑块有稳定作用的药物（包括他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林）可为心血管疾病患者提供额外保护；但是，此类治疗应针对患者进行个性化调整。
5. 鉴于继发性细菌感染的风险增加，CVD患者必须及时接种疫苗，包括肺炎球菌疫苗；还应谨慎接种流感疫苗，以防止最初可能与冠状病毒感染混淆的其他发热原因。
6. 将COVID-19 患者根据潜在的心血管、呼吸系统、肾脏和其他慢性疾病进行分类是合理的，以便优先治疗。
7. 在冠状病毒背景下的患者，典型的AMI症状和表现可能会被掩盖，导致漏诊。
8. 对于COVID-19 无广泛流行的地区的CVD患者，应继续强调流感的威胁、接种疫苗和频繁洗手的重要性，并继续坚持针对潜在慢性病的所有指南进行治疗。
9. COVID-19 是一种快速发展的流行病，临床特征尚不确定；随着更多信息的提供，应做好转变指导的准备。
总之，疫情期间，患者在保持情绪稳定，响应国家号召做好个人防护的同时，必须坚持服用以往治疗心血管疾病的药物，不能因为疫情或者不方便就自行减量甚至停药。国家也规定在疫情期间，对高血压等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，可以将处方用药量放宽至3个月，这一举措极大地便利了患者的居家管理。另外，随着互联网医疗发展，通过网上问诊和购药也是可行的选择。总之，树立信心，做好防护，坚持治疗，我们一定会取得这场“没有硝烟的战争”的胜利！
李建平 教授
现任北京大学第一医院心血管内科主任、心血管病研究所所长，主任医师，教授，博士研究生导师，北京大学分子心血管病学教育部重点实验室副主任，北京大学心血管内科学系副主任。中太阳成集团tyc151cc学会心血管病学分会第十一届委员会委员、精准心血管病学学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常委，心脏介入专委会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员兼副总干事，中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会第一届委员会副秘书长。担任人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版)》副主编。
主要从事冠心病介入临床工作。长期从事高血压、高同型半胱氨酸与脑卒中防控研究。在JAMA、Cardiovascular Research、ATVB等心血管顶尖杂志发表多篇学术论文，以第二完成人的身份荣获本领域研究奖励4项，包括2011年中太阳成集团tyc151cc学科技奖二等奖“降压联合降低血浆同型半胱氨酸水平预防国人卒中”、2012年华夏医学科技奖一等奖“H型高血压脑卒中防治的转化医学研究”、2016年高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖一等奖“中国脑卒中高发成因和精准预防的研究与转化”、2016年国家科技进步二等奖“中国脑卒中精准预防策略的转化应用”。主持科技部重大专项子课题以及国家自然基金、首发基金等多项研究项目
参考文献
1. Madjid M, et al. ACC Clinical Bulletin: Cardiac Implications of Novel Wuhan Coronavirus (2019-nCoV). Accessed Feb. 13, 2020.
2. 中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组. 新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析. 中华流行病学杂志,2020,41(2):145-151.
3. 赵景民,周光德,孙艳玲 等.严重急性呼吸综合征肺外器官的病理学观察研究.解放军医学杂志, 2003, 28(6) :480.
4. 赵景民, 周光德,孙艳玲 等.严重急性呼吸综合征的临床病理及发病机制研究.中华实验和临床病毒学杂志, 2003, 17( 3) :217.
5. 赵景民,周光德,孙艳玲 等.SARS 冠状病毒致多器官感染的在体研究. 解放军医学杂志, 2003, 28(8) :697.
6. 赵景民, 孙艳玲,周光德 等.传染性非典型肺炎肺脏及免疫器官淋巴细胞亚群分析.解放军医学杂志, 2003, 28(7) :569.
7. 赵景民, 周光德, 孙艳玲等.SARS 的病理与病理生理变化.中国危重 病急救医学, 2003, 15(7) :391.
8. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]
编辑整理 | 中国医学论坛报 崔楠
