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行业动态

周胜华团队应用Sapien3球扩瓣成功挑战风湿性心脏病合并主动脉瓣重度反流病例
2021-01-25 来源:太阳成集团tyc151cc 4959 1011

2020年12月30日,中南大学湘雅二医院周胜华教授、方臻飞教授团队成功为一例风湿性心脏病合并主动脉瓣重度关闭不全的高龄患者植入26 mm Edwards Sapien 3球扩式瓣膜一枚,再一次真实验证了Sapien 3球扩瓣非凡的临床应用疗效!在先进的瓣膜设计、独特的双重调弯功能及优异的低外径可扩张导管鞘等共同支持下,Sapien 3球扩瓣轻松击破患者复杂解剖结构带来的诸多难题,可为术者带来极大的操作便利及良好的应用体验,并通过兼顾稳定和精准,有效保证瓣膜的安全、精准植入。接下来,就让我们一同回顾该场手术的精彩瞬间!

精准释放 | 风湿性主动脉瓣关闭不全,

Sapien 3球扩瓣同样安全有效

EDWARDS SAPIEN 3 VALVE

患者为73岁男性患者,术前超声检查显示患者LVEF 55%,双房增大,左室稍大,室壁运动欠协调。主动脉瓣增厚,收缩期可见花色射流,流速2.9 m/s,最大压差34 mmHg,平均压差22 mmHg,舒张期可见重度反流,流速4.9 m/s,主动脉瓣有效瓣口面积1.28 cm²。肺动脉瘤样扩张,前向血流速度稍快,瓣叶开放尚可,舒张期可见轻度反流,流速2.9 m/s。升主动脉内径稍宽;CTA显示主动脉瓣叶几乎没有钙化,主动脉瓣瓣环面积491.9 mm²,最大直径29.6 mm,平均直径25 mm。右冠高度可,左冠高度偏低。股动脉高度扭曲。

结合上述检查,经周胜华教授带领的心脏团队讨论后,决定选择26 mm Edwards Sapien 3球扩瓣膜。术中经股动脉入路,将Edwards Sapien 3球囊扩张式瓣膜输送系统送入并回撤输送系统球囊装载瓣膜;

瓣膜对位

顺利过弓跨瓣,而后回撤导管;

过弓

回撤导管系统

将瓣膜支架定位在预期位置;

精准定位

以180次/分快速起搏,并保证1:1完全夺获,使收缩压降到50 mmHg,迅速成功释放瓣膜;

释放瓣膜

瓣膜植入后,造影显示无明显瓣周漏,无主动脉瓣反流,顺利结束手术。

最终植入效果

术后点评 | 方臻飞教授:操作更简便,优效可预见

EDWARDS SAPIEN 3 VALVE

方臻飞教授:该患者为一例风湿性主动脉瓣关闭不全的高龄病患,以主动脉瓣反流为主,瓣叶钙化较轻,但却存在明显增厚,可为瓣膜的顺利锚定带来一定的契机。此外,患者左冠状动脉开口较低,且左冠窦部相对偏小,仅有29 mm左右,手术过程中存在左侧冠脉开口阻塞风险;股动脉入路血管严重扭曲,且钙化程度较重,给介入路径的建立提出了巨大挑战。此前国内应用Edwards Sapien 3瓣膜的病例多为主动脉瓣狭窄病变,较少涉及类似本病例的主动脉瓣反流患者,经验相对较少,在经TAVR团队讨论及分析后,考虑到患者较高的冠脉闭塞风险和入路的困难,依然决定选择使用Edwards Sapien 3球囊扩张型主动脉瓣置换系统,其结果令人非常满意。

Edwards Sapien 3球扩瓣在为术者带来极佳操作感受的同时,可显著改善患者预后。首先,瓣膜支架高度较低(例如,26 mm瓣膜,高度仅为两公分左右),基本未对冠脉开口造成任何影响,不仅有助于提升术中患者的安全性,同时也可为后续冠脉的处理带来一定优势;其次,较低的瓣膜支架高度带来了更低的传导阻滞发生率,球扩式瓣膜置换术后,如果患者即刻未发生传导阻滞,则未来传导阻滞发生风险较低,通常在TAVR手术结束后即可取出临时起搏器导线,使患者可较早下地活动,更快出院;再次,先进的球扩式瓣膜设计兼顾稳定与精准,让瓣膜放置一步到位,可在一定程度上减少并发症;最后,输送系统具有双重调弯功能,可增加推进和定位瓣膜时的灵活性和可控性,轻松避开各种类型“障碍物”。

与欧美国家相比,中国TAVR患者术中预扩张比例相对偏高。一方面在于,国内患者瓣膜钙化程度较重,较多时候会限制植入瓣膜支架扩张的程度;另一方面,国内TAVR术者更多是从自展瓣临床应用起步,而应用自展瓣开展TAVR术时往往需进行预扩张处理。总体而言,瓣膜疾病患者术中是否需进行预扩张操作,需依据术者习惯及患者情况等综合权衡。本例患者以瓣膜增厚为主、钙化几乎为零,在这种情况下术中人工瓣膜可轻松通过瓣口部,同时该部位的瓣膜调整也不受限。基于以上考虑,故本次TAVR中并未采取预扩张处理,不仅可简化整体手术操作,而且还可避免一些心脏不良事件的发生,进而提高患者整体安全性。此外,对于冠脉闭塞风险较高患者,因瓣膜高位释放易于影响冠脉开口,术中应遵循7:3—8:2释放标准,具体情况需根据患者瓣环结构抉择;在瓣膜定位释放方面,球扩式瓣膜有其独特特点:一开始球囊扩张时,应该缓慢进行,这样术者可以在瓣膜植入过程中进行微调;球囊保持扩张状态5秒后,然后迅速排空;当球囊排空一半时,可以停止快速起搏,可避免不必要的长时间起搏。

紧随本例患者手术的顺利完成,本中心TAVR手术总例数已至百台,这既是前期努力工作的重要节点,也是后期继续奋发的起点。TAVR是一种复杂、高风险的技术,其开展需心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合,成立心脏中心至关重要,尤其在应对高危和极高危患者TAVR手术时,经过系统培训和规范化运营的团队手术死亡率会明显降低。在不同的发展阶段,往往会遇到不同的问题;只有多学科间的相互协助、不断的反思总结,整个TAVR团队才可实现不断成长与发展,在技术不断成熟的基础上,为患者带来更多获益。

团队纯熟的手术操作和丰富的手术实战经验对于手术的最终成功具有重要价值,而具备独特设计的新型瓣膜亦同样发挥着重要作用。作为第一款进入我国的球囊扩张型主动脉瓣膜系统,Edwards Sapien 3为我国临床医师带来了一种全新的手术操作体验。目前Sapien 3瓣膜相关循证医学证据及操作经验等较多来源于国外中心,但中国患者主动脉瓣疾病确实存在一些与西方患者相比较为独特的解剖特点;基于此,未来亟需积累Sapien 3相关中国数据与经验,使得该款瓣膜能更好地应用于中国患者,进而实现国内TAVR领域的整体提升。TAVR作为一项介入治疗瓣膜病的“新大陆”,值得我们探索课题的依然很多,未来任重道远。相信在新的一年中,Sapien 3这一新型瓣膜的临床应用将越来越广泛,国内TAVR领域的发展也将会迈入更高台阶。

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