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年轻房室传导阻滞患者的病因及其趋势:一项为期20年的全国性研究
2022-09-04 来源:YFCMF 4095 648

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研究背景:

        房室传导阻滞(AVB)是最常见的起搏器植入指征。在丹麦,所有首次植入起搏器的患者中约一半因此病植入起搏器。AVB的发病率伴随年龄增加,特发性及衰老相关的传导系统纤维化被认为是最常见的病因。一般来说,AVB患者在植入起搏器后预后良好,但在某些情况下,潜在的器质性疾病决定了患者预后。在年轻患者中,除特发性纤维化以外的潜在心脏病可能导致AVB,但相关研究很少。先前的研究表明,未被充分诊断的潜在心脏病可能会使患者发生心力衰竭、快速性心律失常甚至心源性猝死。在本研究中,我们旨在描述以丹麦全国人口为基础的20年随访队列中50岁以前首次植入起搏器的患者群体的病因特点,并通过检查资料确定AVB的病因。我们预设在很大一部分患者中,尽管他们年轻,但在植入前并未确定AVB的病因。

研究方法:    

        为了研究年轻患者群体中AVB的病因,我们纳入小于50岁的患者。1996年1月1日至2015年12月31日期间,丹麦所有在50岁之前因AVB接受首次起搏器植入的患者都被纳入研究。自1982年起,对所有植入起搏器和植入型心脏自动除颤器的丹麦患者均进行了登记注册,本研究人群源于该登记。

        起搏器植入的适应症遵循ESC心脏起搏指南:(i)有症状的一度AVB或有症状的二度I型AVB。(ii)二度II型AVB或高度AVB。(iii)三度AVB。所有患者的AVB诊断通过心电图(ECG)、遥测记录、动态心电图监测、植入式心电记录等方式确定。

        病因的定义为:如果AVB被认为是由先天性矫正性大动脉转位、室间隔缺损、Fallot四联症或单心室解剖异常引起,则被登记为先天性AVB;其他病因包括:莱姆病,因为治疗引起的传导阻滞,心肌病,心脏结节病,肌营养不良等;此外,若发现存在与AVB相关的致病基因突变,则被归因为遗传性AVB;与急性心肌梗死相关的AVB的情况,被归因为缺血性心脏病;直立倾斜试验中诱发的AVB,归为心脏抑制性反射。与医疗性的希氏束消融有关的AVB,则将其登记为病因。如果患者在心脏手术、酒精间隔消融或射频消融的手术前有窦性心律而在手术后2周内出现AVB,则无论手术适应症如何,都归因为手术并发症。只有手术前发生AVB时,才将心内膜炎归为病因。

        统计分析中连续变量表示为中位数(四分位距),二分变量表示为数字(比例)。使用χ2检验或Mann-Whitney U检验进行比较。泊松回归用于检验时间趋势。对于时间趋势的分析中调整了丹麦每年<50岁的居民数量。对计数<30的变量不分析时间趋势。P值<0.05被认为具有统计学意义。

研究结果:

        从丹麦起搏器和ICD登记处查找到1242名患者在50岁之前因AVB而接受首次起搏器植入。这相当于在整个研究期间,<50岁的每百万居民AVB平均发病率为每年17.7例。按入排标准筛选后,我们将1027名患者纳入研究。

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图1:本研究流程图

        首次植入起搏器患者的中位年龄为38岁(四分位距25-45),男性584人(56.9%)。共510名(49.7%)患者AVB的病因确定。在植入起搏器时,已知病因的AVB患者明显比病因不明的患者年轻,而且他们常无症状。大量无症状患者出现于心脏手术并发症[157例中的130例(82.8%)]、先天性AVB[93例中的44例(47.3%)]和射频消融并发症[35例中的20例(57.1%)]。此外,在已知病因的患者中,心房颤动或扑动和心力衰竭更为常见。

        AVB的病因如图2所示,最常见的是心脏手术并发症[n=157(15.3%)]、先天性AVB[n =93(9.1%)]和心脏抑制性反射[n =52(5.1%)]。在517例(50.3%)病例中,AVB的病因尚不明确。

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图2:AVB病因分布

        研究人群的年龄分布如图3所示。4岁以下儿童的病例数相对较多。5-14岁儿童的病例数较少,而从15岁开始,病例数随着年龄的增长而增加。在幼儿组(0-5岁)中,绝大多数患者(94%)都发现了病因,主要是心脏手术并发症或先天性AVB。然而,在中年患者(44-49岁)中,只有不到一半的患者(40.8%)发现了病因。

        在研究期间,接受起搏器的患者数量总体增加。其中,未确定AVB病因的患者数量随时间增加,而已确定病因的患者数量没有显着变化。

        对AVB病因进行时间趋势检验发现先天性AVB患者数量显着下降,而以心脏抑制性反射为病因的患者数量显着增加。未观察到其余病因的显着时间变化。

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图3:研究人群按年龄分布(组间间隔5岁)

研究结论:

        在本队列研究中,只有约一半的50岁以下的首次植入心脏起搏器患者发现了AVB的病因。在研究期间,病因不明的AVB患者数量有所增加。这些发现表明需要更好地研究AVB的病因并改进诊疗指南。




心语点评:

        目前已确定可能导致AVB的病因多种多样。从传染病到原发性心肌疾病、从医源性损伤到自身免疫性疾病,因此AVB的诊断筛查必须彻底。特别是某些病因可能对治疗有决定性的影响,例如抗生素治疗疏螺旋体病(莱姆病)可避免永久性起搏器植入,结节病或有心律失常和心源性猝死相关致病性基因突变的患者应当首先考虑ICD植入。因此建议AVB患者初诊时尽可能采集完整的病史和家族史、进行细致的实验室筛查,包括疏螺旋体病血清学和结节病标志物以及超声心动图和心脏MRI。如果怀疑有心脏抑制性反射,则应进行直立倾斜。LMNA和SCN5A基因的突变是AVB的已知遗传原因之一,必要时需要对有家族史、遗传史的患者进行分子遗传学检测。

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参考文献:

Rudbeck-Resdal J, Christiansen MK, Johansen JB, Nielsen JC, Bundgaard H, Jensen HK. Aetiologies and temporal trends of atrioventricular block in young patients: a 20-year nationwide study. Europace. 2019;21(11):1710-1716.



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