专家发声
近日，本届TCT最重磅、最令人期待的COAPT研究公布（已在《新英格兰医学杂志》杂志发表），其结果令人相当惊艳，笔者对之进行解读。
本文作者：复旦大学附属中山医院
从左到右依次是：葛均波、潘文志、周达新
专家点评
因为几十年来，心衰领域虽然投入巨大，各种药物技术层出不穷，但绝大多数无功而返，太久没有出现能显著降低患者死亡率的技术或药物了！
心血管泰斗Bruanward在2013年《JACC：heart failure》说过，“在过去的半个世纪，心血管疾病预防、诊断、管理取得明显进展，发达国家的心血管死亡率降低了2/3，人们在急性冠脉综合征、瓣膜和先天性心脏病、心律失常和高血压的病死率都显著降低，唯独心衰是个例外”。
要在目前最优化的药物治疗基础上取得突破、进一步降低患者死亡率是非常有难度。回首几十年来心衰治疗历程，可以发现，本研究死亡率下降的幅度（38%）几乎是史上最显著的！证明倍他阻滞剂有效果的CIBS、MERIT-HF、COPERNICUS下降死亡率34-35%，证明ACEI有效的CONSENS研究下降死亡率27%，SOLVD下降16%，证明螺内酯RALES有效降低死亡率27%。证明ICD有效的MADIT-II 研究死亡率下降31%，SCD-HeFt研究下降23%。证明CRT有效的死亡率CARE-HF下降36%，COMPARNION研究下降24%。
近20年来，在这些技术或药物出现之后，心衰治疗到了一个瓶颈，死亡率的下降变得越来越难。
证明沙库巴曲缬沙坦钠有效的8842例、随访时间27个月的PARADIGM-HF研究降低死亡率16%。证明伊伐布雷定有效果的SHIFT研究样本量是6558例、随访时间23个月，总体分析未能降低死亡率，只在亚组分析里中（心率≥75bpm）试验组死亡率下降17%。
然而，为什么同样是使用MitraClip治疗心衰合并继发性MR的研究，一个月前在ESC上公布的MITRA-FR研究，结果却是阴性的呢？
笔者认为有以下原因：
①MITRA-FR研究样本量小，随访时间过短，且方案偏离者较多，导致统计效能低。COAPT入选614例患者、随访24个月，而MITRA-FR入选304例患者，随访时间只有12个月。特别指出的是，随访时间过短可能是最主要因素。分析COAPT研究的生存曲线，两组在第9个月时候才逐渐开始出现差异，越往后面，两组生存曲线分开越明显，生存率差异越大。
②MITRA-FR研究质量偏低。作为一个评估二尖瓣反流的治疗研究，在12个月随访时，居然有相当一部分患者没有完成心脏超声复查，导致无法评估MR情况；大量患者没有完成生活质量评分导致无法进行生活质量分析；介入组152例中有43例患者违背方案。这些都会让人很质疑研究质量。而仔细研读两个入排标准、研究设计、随访，COAPT研究的要比MITRA-FR研究严谨得多，特别是数据的详实程度，COAPT研究要明显高了很多。
③药物使用可能存在差异。MR纠正后，虽然血液不反流，左心室舒张末压和左心房压力下降，心脏做功效率提高，但是，主动脉压力也上升了，心脏后负荷也增加了。所以对于，心衰合并MR患者，在MitraClip治疗后，应该更加注重药物治疗，加大ACEI/倍他阻滞剂剂量控制患者血压，从而减轻患者负担。但从MITRA-FR研究来看，研究质量较差，患者是否接受最佳甚至加大剂量药物治疗，令人存疑。
总之，心衰患者1/3会继发性3级以上MR，因此， COAPT研究即是二尖瓣领域的一个里程碑研究，也是心衰领域的一个革命性研究。其结果不但证明MitraClip的有效性，也证明了二尖瓣介入治疗心衰合并MR的有效性，可能引发相关指南的变更，是全球二尖瓣介入器械研发领域的一个重大利好。我们期待着更多同类研究如RESHAPE-HF-2、MATTERHORN、EVOLVE-HF研究的发布。由复旦中山联合上海捍宇研发的同类器械、全球首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp目前也进入临床试验阶段，我们未来也会进行相关的临床研究，为该重大课题的解答提供中国证据！
