专家发声
既往，冠状动脉造影（CAG）被认为是评价冠状动脉病变的影像学“金标准”。然而对于诊断急性冠脉综合征（ACS），CAG具有局限性。ACS的三大病理学基础为斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节，通过CAG只能观察到斑块部位、狭窄程度，却难以分辨斑块性质，因此对ACS使用腔内影像工具十分必要。在12月1日举行的“北京大学冠状动脉介入治疗高级课程暨冠脉钙化病变介入治疗高峰论坛(PUCC2018)”钙化病变高峰论坛上，哈尔滨医科大学附属二院的于波教授为大家介绍了光学相干断层扫描（OCT）在ACS诊疗中的研究进展。
一
OCT 的优势
OCT是近年来新兴的一种血管内成像技术，由日本的Fujimoto和Tanno教授发明。经过10多年发展，2005年正式在中国上市。之后历经更新换代，包括2014年的ILUMEIN OPTIS 和2018年的ILUMEIN Integrated。目前国内至少拥有100多台新机器。
OCT的分辨率高达10-20μm，比血管内超声（IVUS）、血管内视镜、CT和CAG等影像学检测方法高10~20倍。经组织学证实，OCT可呈现粥样硬化斑块的微观结构（如纤维帽、血栓和钙化）。对于临界病变，OCT评价斑块的稳定性明显更具优势。
二
OCT相关研究进展
识别斑块性质
2013年发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）的研究，建立了OCT诊断斑块侵蚀及钙化结节的标准。研究将ACS罪犯病变的OCT特征分为纤维帽破裂造成的血栓形成（斑块破裂、钙化结节，相当于溃疡）、纤维帽完好（斑块侵蚀，相当于糜烂），两种虽然都引起疼痛，但治疗方式应该有所不同。其他比较少见的情况还有严重狭窄、夹层、冠脉痉挛、血肿和小的撕裂。
在这项研究中， OCT识别出31%的罪犯病变为侵蚀斑块，其结果与尸检结果相近（39%）。进一步分析得出，1）侵蚀斑块比破裂斑块的患者年龄更小；2）侵蚀斑块比破裂斑块的的白血栓更多、红血栓更少；3）破裂斑块均为脂质斑块，而侵蚀斑块有脂质斑块，也有纤维斑块。即使同为脂质斑块，侵蚀斑块较破裂斑块的纤维帽更厚，脂质核心更小，斑块更稳定；4）侵蚀斑块比破裂斑块所致管腔狭窄程度更轻，最小官腔直径更大；5）破裂斑块造成的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）更多，侵蚀斑块造成的非STEMI更多。
2014年发表在JACC的研究进一步证实，斑块破裂和斑块侵蚀在血栓形成、溶栓后残余血栓组成成分的巨大差异。具体而言，斑块侵蚀的血栓量少，以白色为主；斑块破裂的血栓量大，以红色为主。
2016年的EROSION研究，旨在探讨斑块侵蚀治疗模式的转变。结果显示，1）SETMI斑块侵蚀的发生率大于25%；2）双抗治疗一个月能显著获益，体现在管腔直径狭窄程度显著降低，血栓体积减少。这一研究改变了过去对处理ACS患者采取“一刀切”的介入治疗策略。
2018年7月发表在《欧洲心脏病学杂志》（Eur Heart J）的研究（In vivo predictors of plaque erosion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a clinical, angiographical, and intravascular optical coherence tomography study），旨在预测斑块侵蚀和破裂，构建临床预测模型。哈医大二院研究者团队对933名STEMI患者急诊行OCT检查，其中病变预扩张15人，支架内血栓43人，影像质量差或大量血栓53人。822名STEMI患者适合罪犯病变分析，冠脉夹层19人、严重狭窄11人、冠脉痉挛14人、钙化结节5人。诊断出斑块侵蚀209例、斑块破裂564例（见下图）。该研究首次在大样本人群中证实1/4的STEMI由斑块侵蚀引起。
研究者进一步分析得出斑块侵蚀与斑块破裂的比较结果：1）斑块侵蚀患者较斑块破裂患者平均小4岁，前者多见于年龄<50岁患者，尤其是绝经前女性；2）女性绝经前，约50%的STEMI由斑块侵蚀引起，而绝经后，约80%由斑块破裂引起；3）吸烟者发生斑块侵蚀的比例高于斑块破裂，但斑块侵蚀患者的其他心血管疾病因素，如血脂异常、高血压、糖尿病、慢性肾脏病反而少见；4）二者血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平无明显差异；5）斑块侵蚀发生在前降支（LAD）是发生在右冠脉（RCA）的2倍，而斑块破裂在LAD和RCA均等分布；斑块侵蚀造成的STEMI有更少的多支血管病变（29.7%vs.50.4%,P<0.001）;6）斑块侵蚀更多分布于血管分支5mm以内区域（59.3%vs.34.6%,P<0.001）,尤其是在LAD（70.3% vs.46.8%,,P<0.001）;侵蚀倾向于向分支开口聚集（P=0.001）。（见下图）
作为Eur Heart J的封面文章（IF=23.425），著名心血管病理学家Virmani教授评价此研究“为证实斑块侵蚀是完全不同于斑块破裂的疾病整体提供重要依据”。杂志主编Thomas F.Luscher表示，该研究证实斑块侵蚀是临床可以预测的整体。
此外，还有其他评价血栓特征的研究显示，IVUS在辨识血栓方面不如OCT（33% vs 100%）。
OCT在ACS诊断中的应用
2017年6月发表在JACC的研究通过OCT对非罪犯血管富含脂质斑块发生率、临床患者特征等进行分析，旨在建立与临床事件相关的易损斑块风险评价。结果表明，非罪犯病变富含脂质斑块发生率为33.6%，此特点与4年随访时临床MACE发生有关，这可能与ACS患者PCI后停用他汀药物有关。
易损斑块是ACS的“预备队”，因此寻找斑块破裂的关键因素十分重要。2014年发表在JACC的研究结果显示，纤维帽厚度（<52μm）是一个斑块破裂的关键因素，而斑块负荷大（>76%）及狭窄管腔小（<2.6mm2）是破裂引起事件的必要条件。该研究回答了哪些易损斑块破裂，以及哪些易损斑块能引起临床反应。
OCT对原位罪犯病变的识别包括斑块破裂、斑块侵蚀、夹层、钙化结节、冠脉痉挛和小的撕裂，这些病变是否会发生在支架内？2010年8月发表在《心脏》（Heart）杂志的“金属裸支架（BMS）远期随访研究”显示，支架内不稳定斑块的破裂可能是晚期支架内血栓成因之一。研究提示，内膜修复后仍可能出现动脉粥样硬化。同时，支架内斑块侵蚀也可能致命。
Virmani教授最早表示，药物支架杆未覆盖是造成血栓形成最重要的原因。但2017年发表在《美国心脏协会杂志》（J AM Heart Assoc）上关于OCT对极晚期支架内血栓形成机制的研究，发现这种情况只占24.5%，即刻和获得性贴壁不良占33.7%，最多的是新生斑块占34.7%，其他占7.2%。
三
总结
最后，于波教授总结表示，OCT对斑块识别和确定患者的诊疗策略提供了很好的影像学依据。目前旨在考察斑块破裂或侵蚀小于70%能否不置入支架而只用药物治疗的相关研究还在进行中，待研究结束后，届时会公布结果。
