专家发声
慢性完全闭塞(CTO)病变被公认为是冠状动脉介入治疗(PCI)的难点。在11月30日举行的“北京大学冠状动脉介入治疗高级课程暨冠脉钙化病变介入治疗高峰论坛(PUCC2018)”主旨论坛上,广东省人民医院陈纪言教授阐述了CTO介入治疗的挑战与进展,医心整理如下。
一CTO-PCI的现状与研究
1. CTO-PCI现状
陈纪言教授谈到CTO病变是当前临床研究的重点和难点,目前对CTO的介入治疗也存在一些负面观点,是不是值得去做,有没有足够的获益,尚存在疑惑。有研究表明,好的侧支循环是不足够的。现实世界中常常可能会尝试CTO的介入治疗但也会轻易的放弃。
英国一项研究数据显示,CTO介入手术成功率仅有70.6%,死亡率较高为5.6%。CTO介入手术失败可能会引起侧支循环损伤和并发症的发生。另外,手术成功也可能存在获益不足的问题。瑞典一项注册研究显示,只有22%CTO患者进行了PCI,大量患者是药物治疗(88%)以及心脏搭桥(22%)。
2. CTO-PCI的长期有效性
陈纪言教授介绍,有研究显示,与无CTO的STEMI患者相比,有CTO的STEMI患者死亡率是显著增加的。另外,有研究表明随着缺血范围的增大,患者死亡率逐渐上升,因此缺血范围大小是特别需要被关注的,尤其是出现多支血管病变合并CTO的患者。减少患者缺血面积会不会给患者带来好处?陈纪言教授认为这个答案是肯定的。COURAGE研究的亚组分析表明,缺血面积缩小会使患者5年生存率显著增加。
3. 注册和临床研究的结果
英国一项注册研究结果显示,CTO介入手术成功可以使患者死亡率显著下降(HR 0.72;95%CI 0.62-0.83;P<0.001),完全血管重建术患者的死亡率低于部分血运重建的患者(HR 0.70;95%CI 0.56-0.87;P=0.002)或失败的患者(HR 0.61;95%CI 0.50-0.74;P<0.001)。陈纪言教授指出,该研究结果的一个重要提示是,对多支血管病变的患者进行完全血运重建会提高其长期生存率。
该领域第一个随机研究EURO CTO研究,旨在对比药物治疗与PCI治疗CTO的有效性。结果显示,在MACE事件方面,试验组与对照组没有差异,但在主要终点方面,试验组的生活质量明显改善。研究表明PCI可以改善CTO患者的症状和生活质量。
然而,韩国DECISION CTO研究结果显示,药物治疗与PCI治疗两组在主要终点方面没有显著差异。
韩国的研究认为CTO不需要做介入治疗,而欧洲的研究显示CTO介入手术可以改善患者生活质量,那中国的介入医生应该跟随哪种研究结果?或者是另做研究去观察CTO究竟要不要用介入治疗?陈纪言教授认为,中国目前不需要再进行更多研究,由于CTO包括的患者情况完全不一样,因此不应该把CTO作为一个情况来看待,而要具体化,患者有没有缺血最关键,不能单纯的判断CTO该不该进行PCI治疗,最关键是患者是否有缺血。
二CTO-PCI的发展
1. 哪些患者能从CTO介入治疗中获益?
比较药物治疗与血运重建两种治疗效果的研究表明,CTO患者获益与心肌缺血的面积相关。如果患者心肌缺血面积超过10%,患者能从血运重建(PCI和心脏搭桥手术)中获益,反之(缺血面积小于10%),血运重建并不会给患者带来生存率方面的好处,可能只是改善症状。此外,药物治疗并不会降低患者风险,随着患者缺血面积的增大,血运重建的获益也增大。陈纪言教授强调了患者选择的重要性,可通过患者的症状、缺血面积,特别是通过检查来确定缺血面积尤为重要,如果患者缺血面积不大或CTO区域里有疤痕、梗死等,这样的患者则不能从血运重建中获益。
2. 重视CTO造影检查和手术计划
CTO-PCI最大的难点是技术难度高。陈纪言教授强调造影检查和手术计划在PCI手术中非常重要。“知己知彼,百战百胜”,介入医生常常通过高质量的冠脉造影去了解“敌人”,但由于冠状动脉血管造影(CAG)的质量有时还不够好,我们要补充更多额外的视图,以获得足够多的信息。因此,仔细研究CAG至关重要。另外,制定手术计划要具有战略、技术、设备和算法方面的知识,充分考虑CTO-PCI的困难情况,准备更多的后备策略。
3. 如何成为更有经验的医生?
陈纪言教授认为,成为更有经验的医生应满足以下三点:第一,良好的氛围,近年来,CTO介入治疗领域有很多新研究、新进展,在好的团队氛围里可以更全面了解和学习,如“中国CTO俱乐部”的成立为中国CTO技术的进步起到了很大推动作用。第二,“教练式教学”,如运动项目比赛中的教练培训运动员一般,为加快年轻医生技能的提高,介入专家如“教练”一样进行指导。第三,掌握路线图很重要。
总结
最后,陈纪言教授总结表示,目前CTO还是治疗不足的病变类型,最主要的原因是CTO技术难度很高。CTO-PCI获益最重要的是取决于患者的选择,即患者有无缺血,患者缺血面积越大,PCI治疗获益越大;缺血面积截点约为10%,小于10%可能只是改善症状。冠脉造影的读图和术前策略是CTO-PCI手术成功的关键。 良好的学习氛围、“教练式教学”制度以及根据路线图进行手术都是介入医生掌握好CTO-PCI技术的要点。
主任医师、教授、博士生导师。现任广东省人民医院心内科主任,美国心脏病学院Fellow(FACC, 2014年)、欧洲心脏病学院Fellow(FESC, 2014年)、中国医师协会心血管病分会副会长、中国心血管健康联盟副理事长、广东省介入性心脏病学会理事长、广东省医学会心血管病学分会主任委员。