专家发声
在2018年11月30日举行的“北京大学冠状动脉介入治疗高级课程暨冠脉钙化病变介入治疗高峰论坛(PUCC2018)”主旨论坛上，太阳成集团tyc151cc医生集团董事长、北京大学第一医院霍勇教授就2018年抗栓治疗的进展发表了演讲，详细解读了阿司匹林一级预防、行PCI的房颤患者抗栓治疗、比伐芦定推荐等级、PCI患者双联抗血小板治疗（DAPT）时长等方面的观点。医心整理如下。
01阿司匹林一级预防——更为谨慎
据霍勇教授介绍，ASCEND随机、安慰剂对照临床研究旨在评价无动脉疾病的糖尿病患者用阿司匹林100mg/d是否可预防心血管病或癌症，入选15480例40岁以上，基线无心血管病的英国糖尿病患者，排除有明确阿司匹林适应证或禁忌证的患者。随机分至100mg/d阿司匹林组（N=7740）和安慰剂组（N=7740），平均随访7.4年。主要有效性终点为严重血管事件（SVE），主要安全性终点为主要出血，主要的次要终点为SVE或任何血运重建、胃肠道癌症。结果显示，阿司匹林组的严重血管事件发生率显著低于安慰剂组（分别为8.5%和9.6%，P=0.01）；其严重血管事件+血运重建术的发生率也显著低于安慰剂组（分别为10.8%和12.1%，P=0.01），但同时增加了主要出血风险（分别为4.1%和3.2%，P=0.003）。上述结果表明，无心血管病的糖尿病患者接受阿司匹林治疗主要终点无显著差异，同时显著增加主要出血风险。
今年ESC大会公布的随机双盲、安慰剂对照、多中心ARRIVE研究旨在评估与安慰剂相比，阿司匹林在中危患者中预防首次心血管事件的有效性和安全性，入选12546例无CVD和糖尿病病史的心血管病中危受试者，胃肠道出血或其他出血风险高危和糖尿病患者被排除在外。按1:1随机分至100mg阿司匹林肠溶片组（N=6270）和安慰剂组（N=6276），主要有效性终点为包括心血管死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中和短暂性脑缺血发作的首次发生时间在内的复合终点，主要安全性终点为出血事件和其他不良事件。结果显示，无CVD和糖尿病病史的心血管病中危患者服用阿司匹林未能减少主要终点事件，阿司匹林显著增加胃肠道出血事件风险。
此外，随机、双盲、安慰剂对照ASPREE研究于2010-2014年入选了美国和澳大利亚的19114例70岁以上老年人，受试者无心血管病、痴呆或残疾，11.0%入组前已常规使用阿司匹林。平均随访4.7年。主要终点为死亡、痴呆或持续性身体残疾的复合终点；次要终点是心血管病（定义为致死性冠心病、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中或因心力衰竭住院）。结果显示，阿司匹林组与安慰剂组主要终点事件年发生率差异无统计学意义（分别为21.5%与21.2%）；阿司匹林组大出血年发生率显著高于安慰剂组（分别为8.6%与6.2%，HR=1.38）；与安慰剂组相比，阿司匹林组全因死亡风险更高（12.7%对比11.1%，HR=1.14）；癌症是阿司匹林组病死率较高的主要原因，阿司匹林组与安慰剂组分别有3.1%和2.3%受试者发生癌症相关死亡（HR=1.31）。上述结果表明，健康老年人群服用阿司匹林不延长5年无残疾生存期，增加了严重出血发生率；全因死亡率更高，主要为癌症相关死亡。
霍勇教授指出，上述的这些有关阿司匹林的研究提示，阿司匹林用于无血管病变的糖尿病、中危人群和无相关指征老年人群一级预防获益有限，增加了严重出血事件。关于阿司匹林的研究未出现阳性结果或许是因为一级预防的人群风险降低，危险因素控制比以前好。有研究显示，一旦患者应用他汀类药物，再用阿司匹林无明显作用。未来对于阿司匹林在一级预防中的应用，应有更加精准的一级预防人群。
02行PCI的房颤患者抗栓治疗——双联为主
霍勇教授表示，通常情况下，PCI术后要用双联抗血小板药物，合并房颤患者需加用口服抗凝药。RE-DUAL PCI研究/PIONEER AF-PCI研究均可看出，新型口服抗凝药双联比新型口服抗凝药三联和华法林常规三联口服抗凝药有显著优势。因此，现有的方案分为常规方案、高缺血/血栓风险低出血风险和低缺血/血栓风险高出血风险，三联治疗仅用于围手术期，合并房颤患者PCI后抗栓治疗联合方案首选双联抗栓方案。
接受PCI治疗的房颤患者应用OAC的管理流程如下：
03比伐芦定推荐——明显降级
霍教授谈到，MATRIX研究包括三项随机、多中心、开放标签优效性试验，研究结果表明，比伐芦定较普通肝素未能显著降低行PCI的ACS患者的30天MACE（死亡/心肌梗死/卒中）发生率；与普通肝素相比，比伐芦定治疗行PCI的ACS患者出血风险较低；比伐芦定治疗行PCI的ACS患者增加了确定支架血栓形成风险；与仅在PCI期间内静注比伐芦定相比，PCI后延长比伐芦定使用时间对主要终点结局并无改善。
因此，20118 ESC&EACTS血运重建指南将比伐芦定推荐降级，非ST段抬高型急性冠脉综合征行PCI使用比伐芦定抗凝从Ⅰ类推荐降为Ⅱb类；ST段抬高型ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝从Ⅱa类推荐降至Ⅱb类。霍勇教授表示，比伐芦定在欧洲指南降级是一个趋势，但这并不意味着临床上不能用比伐芦定，如何精准应用人群，进而体现其获益是亟待研究的话题。
04PCI患者DAPT时长——尚待确定
SMART-DATE研究是一项在韩国进行的前瞻性、多中心、开放标签、非劣性研究，旨在研究ACS患者应用药物涂层支架后6个月DAPT是否非劣效于传统的≥12个月DAPT。主要终点是18个月时主要不良心脑血管事件（全因死亡、心梗或脑血管事件组成的复合终点），重要的次要终点是美国学术研究联合会（ARC）定义的确定的/可能的支架内血栓（ST），欧美出血学术研究会（BARC）出血2-5型。结果显示，ACS患者接受PCI治疗后，6个月DAPT与≥12个月DAPT的MACCE事件发生率无显著性差异，然而6个月DAPT显著增加MI事件风险。虽然6个月DAPT与≥12个月DAPT相比达到了非劣效性结果，但6个月DAPT显著增加MI事件风险，该研究并不能得出接受目前DES PCI的ACS患者6个月DAPT是安全的结论。
今年ESC公布的多中心、开放标签、随机对照优势性研究GLOBAL LEADERS研究，对比了置入药物洗脱支架后，替格瑞洛联合阿司匹林1个月，之后替格瑞洛单药治疗23个月（研究组）与阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛治疗12个月，之后阿司匹林单药治疗12个月（对照组），主要疗效终点为全因死亡或非致死性Q波心肌梗死的复合终点，主要安全性终点为研究者报告的BARC3和5级出血。结果显示，2年时研究组较对照组主要终点有下降趋势，但未达到有效性统计学差异；但1年时研究组较对照组显著降低复合终点事件相对风险21%。霍教授认为，GLOBAL LEADERS研究对未来如何优化PCI术后抗血小管治疗方案方面具有重大意义。
05总结
最后，霍勇教授总结表示，阿司匹林用于没有明确心脑血管疾病患者的一级预防应更谨慎和更精准。合并房颤患者行PCI术后抗栓方案应以双联（NOAC+SAPT）为主。介入治疗中，比伐芦定推荐已降级，未来或应进一步探索获益人群。PCI术后适当延长双抗时间有益，但应进一步探索不同人群和用药的差别。
