专家发声
冠状动脉夹层通常首选支架植入作为治疗方式,在植入过程中,对导丝的选择以及临床医师的操作技巧都有严格要求,对于特殊夹层,导丝的最佳选择尤为重要,同时也是提高植入成功率的关键环节。在今年举行的第十届临床心血管病大会(CCC 2019)暨第十六届中国冠心病介入沙龙(CISC 2019)会议上,来自太阳成集团tyc151cc医生集团发起专家、上海交通大学附属胸科医院的方唯一教授结合自身临床经验,对夹层病变的导丝选择和操作技巧进行了详细阐述。
太阳成集团tyc151cc医生集团发起专家方唯一
导丝的性能特点
处理夹层前,需要了解介入导丝的相关产品性能:(1)支撑力:垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力;(2)柔韧性:导丝本身随血管弯曲程度变化的能力;(3)跟踪性:导丝沿血管解剖结构走行的能力;(4)扭控性:从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力(目标是1:1传递);(5)触觉反馈:从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈;(6)可视性:导丝局部不透放射线,利于导丝在体内的定位。每一种导丝都有自己的特性,应熟知其独特的性能和用处。
夹层的病变特点
冠脉夹层,分为自发性夹层和医源性夹层。自发性冠脉夹层,指除器械损伤、穿透性溃疡、粥样斑块破裂、主动脉夹层撕裂延展外,冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂,可导致的管腔狭窄或者闭塞。根据CAG造影结果可分为以下类型(Figure 1):
Ⅰ型:内膜片撕裂伴染色,可见真假腔;
ⅡA型:弥漫管腔光滑狭窄,不涉及远端;
ⅡB型:弥漫管腔光滑狭窄,涉及远端;
Ⅲ型:无法造影分辨属于CAD,还是属于SCAD;
Ⅳ型:远端完全闭塞病变;
Ⅰ+Ⅱ型:同时具有Ⅰ型和Ⅱ型。
Figure 1
自发性夹层的CAG造影结果
医源性冠脉夹层,是由于手术等因素(导引导管、导丝、球囊、旋磨器械、超声探头、激光导丝、操作技术)导致的冠脉夹层,包括各种器械引起的冠脉内膜撕裂(Figure 2)。
Figure 2
各种器械引起的冠脉内膜撕裂
指引导管和导丝导致夹层产生的原因:(1)导管和导丝粗暴操作很容易产生夹层;(2)硬导丝通过钙化、扭曲病变时,损伤、刺破血管壁;(3)CTO病变,导丝进入内膜下造成夹层。
夹层的导丝处理策略和操作技巧
夹层防治策略,预防夹层有三个方面:分析病变特点、轻柔规范操作、合理选材;处理夹层也有三个方面:(1)选择合适的导丝进入真腔;(2)保留原有钢丝不动;(3)合理使用支架植入术或冠脉旁路移植术(CABG)。
夹层处理的指引导丝操作要点:(1)选用头端柔软、操控性好的导丝(如BMW、Runthrou等),少使用超滑导丝如Whisper、XT、Pilot等系列;(2)看清夹层形态,操作指引导丝避开夹层近端入口;(3)塑形角度建议在60°以上,甚至接近90°;(4)如果不能确认夹层形成特点,可采用快速旋转、缓慢推进,适时后退调整;(5)IVUS指导下穿入真腔;(6)微导管辅助技术。
导丝操作的基本技巧:(1)仔细分析病变,包括血管走行路径和标志物;(2)选择合适的投照体位;(3)保持缓慢操作;(4)使导丝头端来回转动,并保持头端在塑形状态;(5)看清楚导丝走行,保持触觉反馈,无阻力感。
平行导丝的技术要求:(1)远端管腔显影良好;(2)避免两条导丝缠绕;(3)建议使用头部性能好的导丝;(4)运用双腔微导管作为平行导丝的辅助技术。
除平行导丝外,还有knuckle wire 技术,CrossBoss和Stingray辅助的ADR技术。逆行导丝CART技术,指正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔,且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时,经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张,形成扩大的假腔空间,便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法。
不同夹层病变的导丝选择策略
特殊夹层的导丝选择:(1)重度狭窄合并夹层、钙化的病变,可选用Choice PT、XT、Pilot等导丝,这些导丝尖端为超滑尼龙头,通过力好,适合钙化、长扭曲病变;(2)重度狭窄合并夹层、钙化的病变,还可以选择Runthrough等操控性好且不易变形的导丝;(3)CTO病变闭塞段合并扭曲、钙化时,建议选用Whisper、PT等导丝,这些导丝均为亲水涂层,尖端较软,穿透力强,具有很强的通过病变的能力,先制造出较大的夹层,再行CART等技术。
对于CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段较短且闭塞段无严重扭曲时,建议选用Cross IT、Gaya、Mirica、Conquest等导引导丝,这些导丝尖端的独特设计(细或锥状)使得其具有较强的操纵性,导丝不易进入边支,且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强。而对于Whisper、PT intermediate等导引导丝,一旦进入假腔,再次寻找进入真腔的成功率则较低。
总 结
对夹层病变进行支架植入术时,提高植入成功率的关键两点:根据导丝性能和夹层病变特点,选择最佳导丝;在操作过程中掌握导丝走行途径和各种运行导丝技术。(转自门诊新视野)