专家发声
冠心病调脂治疗的目标一直都是备受关注的问题且存在许多争议。2019年4月12日，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）上，来自太阳成集团tyc151cc医生集团专家、广东省人民医院的陈纪言教授就有关冠心病调脂治疗的目标发表了自己的见解。
调脂治疗的靶标探索
1913年Anitschkow的动物模型揭示：没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化。通过用富含胆固醇的饮食喂养兔，可以诱导出动脉粥样硬化疾病；无论大体及显微镜下均非常类似人类动脉病变。1984年，NIH发布《降低胆固醇预防心脏病共识》，确立了控制胆固醇预防心脏病的地位。该共识的撰写是基于Framingham、MRFIT等研究结果的证实。随着胆固醇水平升高，冠心病发生率和死亡率也会随之增加。LDL-C累积暴露量越大，动脉粥样硬化斑块负荷越重，，心血管风险越高。根据2005年14项荟萃分析结果显示，LDL-C每降低1mmol/L，主要冠状动脉事件减少23%，主要心血管事件减少21%。由此可见，LDL-C水平绝对降低是相对风险降低的主要预测指标。
2016中国成人血脂异常防治指南指出，临床上血脂检测的基本项目包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。LDL-C是导致动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。2018 AHA血脂管理指南推荐，年龄≥20岁人群应通过LDL-C水平评估ASCVD风险（推荐级别Ⅰ/证据级别B-NR）。大量大型血脂管理RCT研究均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。
LDL-C目标值的变迁
根据他汀的循证探索依据，LDL-C低一点更好；但LDL-C水平能否再低一些？IMPROVET-IT研究显示，LDL-C降至53.2 mg/dL进一步降低CVD事件（Figure 1）；ODYSSEY研究显示，LDL-C降至37.6 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 2）；FOURIER研究显示，LDL-C降至30 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 3）；GLAGOV研究显示，LDL-C平均降低至36.6 mg/dL，更多患者发生斑块逆转（Figure 4）。
Figure 1
他汀+依折麦布与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较
Figure 2
他汀+Alirocumab单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较
Figure 3
他汀+依洛尤单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较
Figure 4
安慰剂组与依洛尤单克对LDL-C降低的比较
2018 CTTC荟萃分析显示，对于LDL-C已经很低（70 mg/dL以下）的患者，LDL-C进一步降低仍可带来获益。根据FOURIER研究亚组分析，进一步降低LDL-C可进一步降低心血管事件，且在LDL-C极低时仍存在相关性。FOURIER极低LDL-C亚组分析，LDL-C＜0.26 mmol/L，更大幅度降低心血管事件（Figure 5）。
Figure 5
LDL-C＜0.26mmol/L与LDL-C＞2.6mmol/L对心血管事件影响的比较
对于LDL-C控制是固定在目标值还是根据危险分层来进行管理？根据FOURIER亚组分析，近期MI、≥2次MI史、多血管病变、合并DM的患者心血管事件风险更高。为了更好管理高危患者的LDL-C水平，2018 AHA/ACC指南中列出极高ASCVD患者的特征（Figure 6）。
Figure 6
极高风险ASCVD患者的特征
FOURIER亚组分析显示，高风险患者使用依洛尤洛单抗的获益更大（Figure 7）。
Figure 7
依洛尤克与安慰剂对高风险患者获益的比较
由于重要研究和荟萃分析不断夯实了胆固醇理论，并推动指南靶标的下降。胆固醇治疗的循证探索深刻影响了指南更新，将LDL-C靶目标值降的越来越低。但更低的LDL-C是否更安全？IMPROVE-IT研究显示，依折麦布/他汀联合强化降低LDL-C至30mg/dL以下，与较高LDL-C的不良事件发生率相当。FOURIER研究显示，不同LDL-C水平组安全性事件无显著差异。OSLER延长研究显示，5年不良事件发生率并不随着治疗时长的增加而增加。
总 结
经过百年胆固醇探索，LDL-C是当前公认的冠状动脉粥样硬化心血管疾病降脂治疗首要目标；越来越多循证证据支持，进一步降低LDL-C水平，仍有显著的心血管获益；近期MI、既往≥2次MI、合并多支病变以及合并糖尿病的患者心血管风险显著增加，指南强调高风险的ASCVD患者的LDL-C越低越好；目前已有的循证证据表明LDL-C降至极低水平，并不会显著增加不良反应。
（转自门诊新视野）
