专家发声
尽管腔内影像学技术的蓬勃发展推动了冠脉介入诊疗水平的迅速提升,但临床介入中存在诸多问题,依然困扰着临床医师并需要更多的循证依据来解答。在今年召开的第十三届东方心脏病学会议上,来自哈尔滨医科大学附属第二医院的贾海波教授代替太阳成集团tyc151cc医生集团专家、哈尔滨医科大学附属第二医院心内科主任于波教授发表了对血管内影像前沿发展的看法。
太阳成集团tyc151cc医生集团专家 于波教授
目前,临床介入中存在诸多问题,比如:如何判断病变处血流是否受限?如何确定罪犯病变?支架植入术中栓塞的可能性有多大?如何确定易损斑块和高危人群?如何优化即刻支架植入结果?支架失败形成血栓及再狭窄的原因?
如何判断病变处血流是否受限?
FFR指导非左主干病变的治疗是安全有效的,DEFER研究表明,对于FFR>0.75的非左主干病变,延迟PCI是安全的。FAME-I研究表明,对于FFR>0.80的非左主干病变,使用第一代DES治疗,其中大多数是不利的,而采取延迟PCI的策略则更加安全和经济。
FAME-Ⅱ研究表明,优化药物治疗而延迟PCI的策略对于FFR<0.80的非左主干病变是有害的。虽然“优化药物治疗+DES植入”的策略最初成本较高,但在随后的一年随访中其增加的治疗成本将减少一半。另外,FAME-Ⅱ研究与DEFER研究结果一致。DEFER-FLAIR和iFR-SWEDEHEART研究表明iFR与FFR等效,iFR副作用更小且可能更经济。
2015年发表于Am Heart J的一项Meta分析共纳入5项OCT研究,共224例患者306处病变;IVUS研究9项,共1532例患者1681处病变。结果显示,OCT与IVUS预测非左主干病变FFR的准确性均不高。2011年发表于J Am Coll Cardiol的一项研究表明,IVUS-MLA指导的左主干病变选择治疗策略安全有效。
2018年发表于Int J Cardiol的一项Meta分析共纳入5项IVUS研究和7项FFR研究,共908例患者。分析结果显示,IVUS和FFR指导下的左主干中度狭窄病变延迟治疗策略安全可行。2019年发表于Eur Heart J的文章显示,IVUS-MLA指导下左主干病变选择治疗策略安全有效。
如何确定罪犯病变?
VANQWISH研究结果显示,多达50%的ACS患者没有明确的罪犯病变或存在多处潜在罪犯病变。病理尸检发现冠状动脉内血栓形成的原因主要包括斑块破裂80%(男)-60%(女)、斑块侵蚀20%(男)-40%(女)以及钙化结节2%-7%(男/女)。
由于波教授担任PI的EROSION研究结果证实非支架治疗斑块侵蚀是安全有效的,该研究入选492例急性心肌梗死患者强化抗栓后病变血栓负荷显著降低,随访12个月,未出现死亡、再发心梗等严重心脏不良事件。
2012年发表于JACC Cardiovasc Imaging的一项研究表明,斑块侵蚀患者的临床预后优于斑块破裂患者。腔内影像技术可以识别钙化结节、痉挛等AMI病变类型,腔内影像技术是诊断SCAD的金标准。
支架植入术中栓塞的可能性有多大?
多种腔内影像学工具检测到的TCFA都标志着患者有更高的可能性发生远端栓塞。CANARY试验结果显示,NIRS识别的LCP使用远端保护过滤装置不能降低围术期心梗发生率。在衰减斑块≥5 mm的ACS患者中,与传统PCI相比,远端保护装置可以减少无复流现象的发生率,并且与MACEs的降低有关。
如何确定易损斑块和高危人群?
PROSPECT研究对700例ACS患者于PCI术前行血管影像学检查,研究结果显示,斑块负荷大,最小管腔面积小的薄帽纤维粥样硬化斑块更容易发生MACE。2018年美国经导管心血管治疗年会(TCT)上,Ron Waksman教授公布了LRP最新研究结果,证明NIRS-IVUS成像检测出的未经干预的非血流限制的富含脂质斑块的存在,与MACE发生相关。
2016年发表于EHJ Cardiovasc Imaging的一项Meta分析共纳入23项研究(2711处罪犯病变),斑块破裂的总体发生率为48%。分析结果显示,冠心病患者中OCT检测罪犯斑块为斑块破裂的预测因子。OCT Registry证明非罪犯富含脂质斑块与远期主要心血管不良事件发生有关。
斑块破裂的关键特征为纤维帽厚度<52μm,斑块破裂导致ACS事件的必要条件是斑块负荷>76%和管腔狭窄<2.6 mm2。术前高危风险斑块评估有助于制定更有效的治疗策略。对于斑块内新生血管的系列研究成果有助于认识部分在最佳药物防治下AMI发病率、复发率高的患者,传统他汀治疗存在不足。现有治疗策略下,大部分易损斑块仍然进展,且呈现跳跃式生长斑块,易于导致临床事件。正性重构、胆固醇结晶及新生血管是其预测因子。
如何优化即刻支架植入结果?
IVUS指导的PCI可降低DES术后死亡、再发心梗、TLR和支架内血栓形成的风险。AHA 2015年会的IVUS-XPL研究显示,在冠脉长病变患者中使用血管内超声(IVUS)引导植入依维莫司涂层支架(EES)较血管造影引导可产生更好预后。
TCT 2018会议上,南京市第一医院张俊杰教授公布了ULTIMATE研究的最新结果,该研究主要探讨血管内超声(IVUS)引导的冠状动脉药物洗脱支架植入能否为患者带来更好的临床获益。研究结果表明,与血管造影指导相比,IVUS引导的支架植入术显著改善所有患者的临床结局,特别是对接受IVUS定义的最佳手术患者。2017年发表于PLOS ONE的一项Meta分析表明,IVUS指导左主干DES植入可改善预后。
IVUS在CTO病变中应用可识别慢性完全闭塞病变形态,在PCI中使用可识别并通过模糊的近端闭塞、连接近端和远端的真腔、确保远端支架植入真腔、识别并发症、支架优化,还可用于随访以及分析临床试验结果。
OPINION研究共纳入829例患者,主要研究终点是PCI后12个月内靶血管失败(包括心源性死亡、靶血管相关性的心梗以及缺血导致的靶血管再血管化),OFDI指导组术后一年期的临床预后不劣于IVUS指导组。
支架失败形成血栓及再狭窄的原因?
PRESTIGE研究是一项应用OCT研究支架内血栓发病机制的前瞻性、多中心研究。研究通过对231名支架内血栓患者发病当时OCT图像分析后发现,不同时期出现的支架内血栓其主要病因不尽相同,其中急性支架内血栓最主要病因是支架杆裸露(66.7%);亚急性支架内血栓最主要的病因是支架杆裸露(61.7%)和支架膨胀不良(25.5%);晚期支架内血栓最主要的病因是支架杆裸露(33.3%)和严重的再狭窄(19.1%);极晚期支架内血栓最主要的病因是支架内的新生动脉粥样硬化斑块(31.3%)和支架杆裸露(20.2%)。
总 结
IVUS、OCT、FFR等技术各有各的优势,临床实践中应充分掌握各项技术的优势和不足,并充分掌握其适应证,才能更好的优化和改善PCI患者的预后。