专家发声
心电图是识别心脏病最便捷的工具，是及时识别高危急性冠脉综合征（ACS）患者的第一道防线。10月10日上午，在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）急性冠脉综合征专场，安徽医科大学第一附属医院林先和教授就高危ACS患者特殊心电图进行了详细讲解。
林先和教授在大会上作报告。
一. Wellens 综合征
目前认为，部分ACS患者中，心绞痛发作时出现胸前导联（V2~V3导联为主）T波倒置，不伴明显ST段移位，或原有的T波倒置加深或变为直立（伪改善），当心绞痛发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，持续数小时至数周的现象称为Wellens 综合征。
图1. 典型Wellens综合征心电图。
其根据心电图表现分为两种，一种为T波倒置（图2A），一种为T波正负双向（图2B）。
图2. 两种Wellens心电图表现。
此类心电图改变具有以下意义。
占不稳定性心绞痛的14%~18%；
常常提示前降支近端高度狭窄（>50%）；
若不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为7.5天，是尽早行PCI的指征。
二. De Winter 综合征
图3. 41岁男性，胸痛3小时，心电图表现为ST段呈上斜型下移。
心电图特点
胸前V1~V6导联J点压低1~3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
多数患者aVR导联ST段轻度上抬；
部分患者胸前导联R波上升不良；
QRS波通常不宽或轻度增宽。
临床特点
约占ACS患者的2.0%。
急诊冠脉造影未发现明显的左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。罪犯病变在前降支近段，86%的患者术前前降支血流为TIMI 0~1级，急诊PCI后心电图现象消失。
与急性ST段抬高型前壁心梗患者相比，有此心电图表现的患者更年轻，多为男性且患有高胆固醇血症。
De Winter 综合征可能是STEMI超急性期的一种表现，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。De Winter 综合征目前不能归为ST段抬高型ACS，但应视为STEMI等危心电图，此类患者必须按照STEMI进行处理，启动急诊介入治疗。
三、巨R波综合征
巨R波综合征是以心电图出现巨大R波改变为突出征象的心电图综合征，临床少见但危急，表现为心脏缺血症状。主要疾病是冠心病，诱发原因可以是劳累、运动或应急情绪变化。如果心肌缺血进一步恶化，可以演变为急性心肌梗死。需要与室性心动过速或室内传导阻滞鉴别。
心电图特点
R波高大、尖锐，基底增宽，呈三角形；
S波减小、消失；
其中R波下降支与明显抬高、呈上斜型下降的ST段和/或T波降支融合，形成三角形的斜边；
J点消失，不能分辨各个波段的界限。
图4. 超急性期巨R波综合征心电图改变呈三角形。
四. 左主干病变
心电图特点
部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍有“2+6”或“2+8”ST-T改变，ST段偏移程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。
如果在患者的胸痛缓解期记录到上述心电图的ST-T改变，医生需要与既往静息心电图进行对照比较，排除高血压病、结构性心脏病等影响后，确定其为心肌缺血相关ST-T改变时，应考虑尽早行冠脉造影检查或血运重建干预。
临床治疗策略选择
左室射血分数＜40%者，如PCI治疗无法保证完全血运重建，应首选CABG；
选择左主干解剖结构适合的患者，行PCI；
合并糖尿病者，应慎重选择PCI治疗；
高龄患者可能适合行PCI治疗；
伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心律失常以及心肌生化标志物升高但无禁忌证者，应急诊行PCI或CABG。
（转自心在线）
