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专家发声

JAHA刊登霍勇团队有关胸痛中心认证对AMI院内转归影响的中国分析
2019-10-25 来源:太阳成集团tyc151cc 3780 889

10月19日,北京大学第一医院霍勇教授团队在美国心脏协会 (AHA)旗下官方期刊《美国心脏学会杂志》(JAHA)发表了CCC-ACS(中国心血管病医疗质量改善项目- 急性冠脉综合征)项目的最新分析报告,结果证实了胸痛中心(CPC)在中国发展和认证的重要性和有效性。

中国CPC的发展始于2010年,2016年7月,胸痛中心总部正式成立。目前尚无证据显示CPC认证是否能改善中国AMI患者的预后。本研究的目的是评估CPC认证是否可以改善AMI患者入院7天内复合心血管事件风险,并进一步研究认证效果的持续性。

研究方法

这项回顾性分析基于预先设计的全国注册CCC-ACS(中国心血管病医疗质量改善项目—急性冠状脉综合征)项目。主要终点是入院7天内主要的不良心血管事件(MACE)发生率,包括全因死亡,再梗死,支架内血栓形成,卒中和心力衰竭。次要终点是全因死亡。为尽量减少认证前后两组人群的基线特征差异,进一步采用倾向性评分匹配选取研究对象,并比较两组之间终点事件的差异。

研究结果

共有来自40家通过CPC认证医院的15344例AMI患者入选,其中包括认证前入院的7544名患者和认证后入院的7800名患者。倾向型评分匹配后,每组成功匹配各6700例。

根据认证状态(表1)比较入院7天内的终点事件,结果显示,在总体研究人群中,认证后入院的患者与认证前相比,MACE的发生率显著降低(6.4% vs.8.4%;P<0.001),主要归因于心力衰竭的改善。与认证前相比,认证后入院的患者全因死亡发生率亦显著降低(1.1% vs. 1.6%;P=0.016)。

表1 入院7天内的终点事件差异比较

认证前后两组人群MACE和全因死亡的K-M曲线如图1所示,认证后人群两者风险均显著低于认证前。进一步多因素校正的Cox比例风险模型分析结果显示,CPC认证与较低的MACE风险(风险比 0.78,95%CI 0.68-0.91)和全因死亡风险(风险比 0.71;95%CI 0.51 –0.99)有关。

图1. 入院7天内MACE和全因死亡的累积Kaplan-Meier曲线评估。总体研究人群(A)和倾向性评分匹配人群(B)的MACE事件对比。总体研究人群(C)和倾向评分匹配人群(D)的全因死亡事件对比。

随着认证时间的推移,倾向性评分匹配人群中入院7天内的结局风险变化如图2所示:MACE和全因死亡的风险均呈反J型趋势,获得CPC认证后,MACE和全因死亡的风险逐渐降低,认证后的第一年风险最低,随后逐渐上升。

图2. 认证时间和入院7天内患者结局关系。总体研究人群(A)和倾向性评分匹配人群(B)的MACE事件对比。总体研究人群(C)和倾向性评分匹配人群(D)的全因死亡事件对比。

研究意义

这是中国第一项有关胸痛中心认证与AMI患者院内主要心血管事件之间关系的研究。通过大规模国家注册登记数据,倾向性评分匹配分析显示,获得CPC认证后,AMI患者入院7天内的院内结局比认证前更好。尽管我国CPC认证的历史相对较短,但认证的获益也可以显现出来。

研究人员在讨论中指出,这项研究的重要发现是入院7天内的心血管风险与认证时间之间遵循反J形曲线,心血管风险下降发生在认证后的第一年,然后逐渐上升,这为再认证机制提供了理论依据。

2018年1月,考虑到促进持续质量改进的必要性,中国胸痛中心总部正式建立了再认证协议和标准,要求首次CPC认证的有效期为3年,3年后应当参加再认证,通过再认证后有效期延长为5年,以后每5年进行一次再认证。

研究局限性

这项研究还存在一些局限性。首先,这是一项回顾性的观察研究,更充分的因果关系论证需要进一步的前瞻性研究进行验证。第二,患者间差异在很大程度上是由心力衰竭这一终点驱动的,在解释结果时应考虑到这一点。第三,参与CCC-ACS项目的医院可能不能反映中国所有医院的整体情况;此外,本研究只关注AMI,而不是所有急性胸痛患者。最后,分析只关注院内结果,而未涉及认证对长期结果改善的影响,在未来可以进一步研究。


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