专家发声
介入心脏病学发展至今已有四十余年的历史，在这期间涌现出众多的介入治疗器械，推动介入心脏病学不断向前发展。回顾过去，冠脉介入治疗器械经历了怎样的发展过程；展望未来，在新器械的研发方向上又有哪些值得关注的问题。近日，《门诊》杂志特邀复旦大学附属中山医院、太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会主席葛均波院士，回顾冠脉介入心脏病学发展历程，展望冠脉介入支架未来方向。
太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会主席葛均波院士
开通病变血管，预防支架内再狭窄
回顾介入心脏病学近四十年的发展历程，临床医师对心脏介入的认识也逐步完善，从最早的单纯球囊扩张（PTCA），到金属裸支架（BMS），到今天的药物洗脱支架，可以发现介入诊疗技术的发展过程，也是临床医师对冠状动脉粥样硬化姑息治疗认识不断加深的过程。
冠脉支架最初的发明目的与临床应用是治疗单纯球囊扩张后出现的血管急性闭塞，当时没有很好的抗血小板药物、ADP受体拮抗剂，介入治疗后使用肝素、阿司匹林、华法林来抗凝；即使这样，每个患者术后都会出现血肿，甚至有一部分患者会发生血管急性闭塞，为了解决这个问题，研发了冠脉支架。冠脉支架作为异物放置到血管内，虽然降低了血管急性闭塞的发生，却增加了支架内血栓形成的机会。
1986年第一枚冠脉支架置入人体后，临床医师一直在探索解决支架内血栓的方法，十年后，基于BENESTENT研究与STRESS研究结果，第一代药物洗脱支架正式走上冠脉介入治疗的舞台，相关临床研究结果显示，第一代药物洗脱支架与普通球囊相比可降低患者术后六个月再狭窄的发生率。当时临床中将再狭窄称为binary restenosis（二进制再狭窄），定义为支架置入半年后，使用QCA进行测量，若支架内狭窄≥51%即为再狭窄，若支架内狭窄≤50%则无再狭窄。同时，在1993年前后，ADP受体拮抗剂诞生，抗血小板治疗有了长足进步，支架内血栓事件发生率大大降低；此后临床医师开始挑战更加复杂的病变，长病变、小血管病变、分叉病变、前降支病变等等，介入心脏病学再次飞速发展，患者并发症事件更少，拥有更好的预后。
寻找组织相容性更好的支架涂层
第一代药物洗脱支架诞生后，随着临床应用的增多，随访时间的延长，临床医师发现第一代药物洗脱支架会导致晚晚期血栓的形成。临床医师开始思考血栓形成的原因，是由于药物阻止了平滑肌细胞增生、阻止内皮细胞覆盖？还是由于支架表面带药polymer（涂层）导致慢性炎症？最终临床医师们发现，第一代药物洗脱支架表面带药polymer（涂层）导致了停用抗血小板药物后出现的晚晚期支架内血栓的情况。随后，临床医师致力于研发组织相容性更好的多聚物作为涂层，或者在药物完全释放后可降解的多聚物。最终，成功研发出两种第二代药物洗脱支架，一种为使用PDLLA（聚乳酸）作为涂层载药，其分子量在7万-10万道尔顿，可在药物完全释放后同时降解，大大降低停用抗血小板药物后支架内血栓事件的发生；第二种使用组织相容性更佳的涂层，不引起局部炎症的发生，同样可减少支架内血栓事件的发生，Alpha支架就是这一类支架。Alpha支架使用氟化聚合物涂层技术，具有很好的组织相容性，不易引起局部炎症，药物完全释放后可顺利完成内皮化的过程；血管内皮覆盖支架后，虽然涂层不发生降解，但依然减少了血栓的形成，大大降低了血栓事件的发生率，同时也有效预防了再狭窄事件的发生。
支架发展四十年来，从药物球囊到金属裸支架再到药物洗脱支架，现在正在努力研制完全可降解支架，在支架不断发展的过程中我们可以发现两个规律：第一，支架越薄越好，无论什么材料的支架，厚度越薄越好，从金属裸支架到最新的第二代药物洗脱支架都证明了这一点；第二，支架的组织相容性越接近人体组织，越没有排异越好，即使停用抗血小板药物，由于没有排异，不产生炎症反应，将大大减少晚晚期血栓的形成。来源门诊杂志
