专家发声
本 期 导 读 ：
心诚学院由太阳成集团tyc151cc医生集团开办，并设立“才俊讲堂”栏目，邀请行业心血管青年才俊讲授相关课程。
首期邀请太阳成集团tyc151cc医生集团诚邀专家孔令秋博士讲解“心肌病超声诊断”系列课程。本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第八讲《手把手教你扩张型心肌病（DCM）的超声心动图诊断》的第五节《扩张型心肌病的诊断流程及标准》。
本节课同步字幕：
ESC制定的关于病因学评估的流程
01基本评价
首先是基本的评估，比如个人史、家族史、体格检查、彩超和心电图 ➨ 如果考虑患者是DCM、有相应临床表现，可以首先寻找诱发因素，比如患者有无饮酒、最近有无怀孕、有无缺铁性贫血等。
02诊断线索
如果未确诊，只是发现一些诊断线索，有特殊性的提示为特异性病因的患者（比如长期饮酒，每天喝一两斤白酒等）。
03二级评价
❶ 如果是特异性病因，要依靠二级的检查，包括影像、磁共振或者活检等来进行确定 ➨ 确定以后就可以进行病因学的管理，比如长期饮酒的患者，首先戒酒。
❷ 如果没有特异性病因，那么进行系统性家族心脏筛查。
如果家族里确实有很多人是扩心病，那么这个患者基本上就确诊为家族性DCM，可以进行基因学的检测。
如果没有，按照常规处理，强心利尿扩血管等可能有些帮助。
01指示病例
DCM的患者，左心室扩张、EF值降低。
前文中也提到了另外一种“射血分数降低的非扩张型心肌病（HNDC）”，EF值<45%，但心室没有扩张。
二者都可以先看一下到底是家族性还是非家族性的。
02亲属
亲属里边我们看一下患者到底有无诊断DCM的标准。
❶ 如果是，那么明确该患者是家族性的DCM/HNDC。
❷ 如果不是，那么是否满足家族里其他的标准。
如果是，结合后文中将提到的家族性的诊断标准。
如果不是，考虑其它的，如非基因突变携带者、基因突变携带者等，根据一些基因测序的结果来进行分型。
这是大体的流程，即对于扩心病的患者，或者EF值降低但心脏没有扩大的人群，还是应该建议对这部分人群尽可能的从家族性和非家族性两个方面进行综合的筛查。
除了临床诊断思路，作为超声大夫也有几个问题需要注意：
1. 瓣膜返流和左室扩大，谁是因谁是果？
这个问题在第二讲里已经提到过了，再简单回顾一下。
上图是一个左室扩大、瓣膜返流的患者，到底哪个是因、哪个是果？我们要判断是返流引起的心脏扩大，还是心脏扩大引起的返流。从分析角度而言，该患者到底是扩大、还是返流，哪个是因、哪个是果？
还是根据瓣膜返流的机制，简单复习一下前两讲里提到的内容。
对于一个瓣环扩大的患者，
◆ 如果瓣膜运动是正常的，属于瓣膜返流的I型。
◆ 瓣膜过度运动的，属于II型。
◆ 瓣膜运动僵硬的，属于III型，包括风心病和缺血性心脏病。
所以该患者如果是瓣膜运动正常，没有瓣膜脱垂等问题，那么就考虑该患者可能是心脏扩大引起的返流，不考虑返流引起的心脏扩大。如果是明显的脱垂，瓣膜明显有裂隙，那么这时候考虑返流引起的心脏扩大，不考虑扩大引起的返流。到晚期时二者互为因果，只不过我们找始动因素还是从这个角度来看。
未完待续 敬请期待
审校：张晓冬┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院
