专家发声
本 期 导 读 ：
心诚学院由太阳成集团tyc151cc医生集团开办，并设立“才俊讲堂”栏目，邀请行业心血管青年才俊讲授相关课程。
首期邀请太阳成集团tyc151cc医生集团诚邀专家孔令秋博士讲解“心肌病超声诊断”系列课程。
本期继续分享“心肌病超声诊断”系列课程第八讲《手把手教你扩张型心肌病（DCM）的超声心动图诊断》的第六节《扩张型心肌病一定是排除性诊断吗？》。
太阳成集团tyc151cc医生集团孔令秋：扩张型心肌病一定是排除性诊断吗？
本节课同步字幕：
老生常谈的一个问题，
扩张型心肌病（DCM）一定是排除性诊断吗？
1酒精性心肌病是不是扩心病？
我们在上大学和读研究生的时候写病历，经常问“这个患者到底是诊断扩心病，还是诊断酒精性心肌病？”。其实在我们写病历，考虑鉴别诊断时就出了一个误区，我当年在华西读书的时候，如果最后诊断患者是扩张型心肌病，那么鉴别诊断第一条要鉴别是不是酒精性心肌病，第二条要鉴别是不是围产期心肌病，第三条要鉴别是不是中毒性心肌病，鉴别诊断最少写三个。现在再看的话，就是错误的，为什么？
打个比方，如果诊断患者是冠心病，那么冠心病和心肌梗死能鉴别吗？冠心病和心绞痛能鉴别吗？
不能。为什么？
因为冠心病包括心肌梗死和心绞痛。
DCM也一样，DCM包括酒精性心肌病和围产期心肌病，因此不能拿它去鉴别。
以前我们总说DCM是排除性诊断，这个说法是错误的。特发性扩张型心肌病才是排除性诊断，只有找不到病因的才是排除性诊断。
所以大家一定要注意，诊断时可以诊断为扩张型心肌病（特发性的、酒精性的、或者围产期的），但不能把酒精性心肌病、围产期心肌病和扩心病进行鉴别诊断，这是不对的，就像不能把心肌梗死、心绞痛和冠心病鉴别一样，因为是同一个概念，一大一小的概念而已，所以酒精性心肌病也是扩心病。
DCM不是排除性诊断，DCM只是要排除缺血和高血压、瓣膜这些复合因素而已。
2缺血性心肌病是不是扩心病？
比如琼瑶小说里所有的男家长都是A型性格，脾气暴躁、比较武断、性格非常难相处，是高血压、冠心病和脑血管疾病的高危人群。这部分人群有类似扩心病的改变，但是属于缺血性心肌病。
缺血性心肌病的患者不是扩心病！
扩心病的患者首先要排除缺血，其次排除高血压，然后排除瓣膜这些复合因素，所以扩张型心肌病不是排除性诊断，特发性扩张型心肌病才是排除性诊断。
关键是熟悉DCM的病因
如果要搞清楚这个问题，首先要再把DCM的病因复习一遍。
① 病毒性心肌炎：该类患者最后可以演变成扩心病。
② 变态反应
③ 高血压的患者：扩心病患者中大约10%合并血压升高。血压升高多发生在心力衰竭时，随着心衰的控制，血压反而下降。高血压心脏病的患者血压是高的，心衰严重时血压下降，所以血压升高不是扩心病的主要因素。
④ 营养不良：门静脉高压的患者，比如肝硬化的病人也可以出现心肌病。
简单小结一下，DCM是一种异质性心肌病。需要反复强调的是，DCM是一组疾病，不是一个疾病，是以心室扩大和心肌收缩力降低为特征，发病时除外高血压、瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病。不除外其它的，比如酒精、围产期、中毒、化疗、放疗等。
本节中有关DCM患者分型的内容来源于中国的扩心病的指南，借鉴了国外的指南，相当于专家共识，发表在《临床心血管病杂志》上。大家感兴趣可以去网上搜一下，但是分类还是跟欧洲的有些类似。
1家族性DCM
符合临床诊断标准，并且具备以下特点之一的即可诊断：
比如一个家系中≥2例DCM患者。
在DCM患者的一级亲属中有尸检证实，或者有不明原因的50岁以下猝死者。
推荐开展患者遗传标记物的筛查，为基因诊断提供证据。
2获得性DCM
免疫性的、酒精性的、围产期的、心动过速心肌病等。
3特发性DCM
符合临床诊断标准，但病因不明。做基因测序也找不出病因，家族里面没有，就他自己。符合诊断标准，但是确实找不到病因的就是特发性DCM。
特发性DCM可以和酒精性心肌病、围产期心肌病鉴别，但是不能用DCM和它们鉴别。
4 继发性DCM
自身免疫性心肌病、内分泌代谢性和营养不良性疾病继发的心肌病（比如缺铁性贫血等）、其他器官疾病并发的心肌病（比如肝硬化引起的就是继发性DCM）。
这些是关于扩心病患者的病因和分类，我们要把它理清楚。
未完待续 敬请期待
审校：张晓冬┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院
