专家发声
ACS是一种威胁生命的心血管疾病,抗血小板治疗是ACS治疗的基石。上世纪80年代开始对ACS的病理机制有了突破性认识,确定血栓是导致ACS的主要病理基础,从此也开启了长达30年的抗血小板治疗的探索过程。2019年,恰逢PLATO研究公布10周年之际,在第30届长城心脏病学会议期间,《医学界》对话数十位心血管领域的知名专家,请专家结合自身的临床实践与心得体会,解析ACS抗血小板治疗的持续优化之路。本期,我们邀请到了广西医科大学第一附属医院李浪教授来与我们共同分享……
“当时真是被震住了”。李教授在回忆PLATO研究时直呼。
2009年,被众多心血管领域专家誉为“里程碑式”的PLATO研究结果公布,其结果让众多专家击节赞叹,相关指南也迅速更新,将替格瑞洛列为Ⅰ类推荐的抗血小板药物。
其实早在2001年,CURE研究证实在非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者中,阿司匹林+P2Y12受体抑制剂氯吡格雷双联抗血小板治疗(DAPT)可较阿司匹林单药进一步减少缺血事件发生率
那么,同样采用阿司匹林+P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的PLATO研究为何会给李教授带来远超于CURE研究的震撼呢?
这是因为除了设计严谨、质控优良、样本量大以外,PLATO研究还在我们最关注的硬终点——死亡事件上获得了突破,更‘弥足珍贵’,也直接改变了各大权威指南的推荐。
李教授如是说。
太阳成集团tyc151cc医生集团专家委员会专家 李浪教授
希望有一个起效更快
且作用一致的抗血小板药物……
李浪教授指出,对于ACS及接受PCI的患者,临床医生往往希望抗血小板药物能尽快起效,并且作用一致。但既往采用阿司匹林+氯吡格雷的双抗方案仍存在如下缺陷。
首先,氯吡格雷为前体药物,需经体内代谢才能起效,不能尽快发挥对血小板的充分抑制作用,使患者在发病早期仍存在缺血事件风险。
其次,氯吡格雷受基因多态性影响,抗血小板作用存在个体差异,部分慢代谢或中代谢的患者可能发生血栓。
与氯吡格雷相比,替格瑞洛作为活性药物可直接起效,抗血小板作用发挥快,且其抗血小板作用不受基因多态性影响,无患者差异,其能获得各大指南的推荐也就理所应当了。
替格瑞洛在中国上市后,李浪教授很快就开出第一张药物处方,这是一位左主干病变患者:
是血栓风险非常高的患者,一旦发生血栓,会给患者带来致命风险,我必须保证双抗治疗的疗效!
所以,这位患者直接接受了阿司匹林+替格瑞洛DAPT,手术很顺利,术后随访至今,没有发生缺血、出血事件及其他不良反应。此后,阿司匹林+替格瑞洛方案成为了李教授所在胸痛中心的优选DAPT方案。
正如李教授所言:
胸痛中心建设如火如荼,如何达到临床路径的要求?尽早进行抗血小板治疗很重要,只有给予了迅速起效的抗血小板药物,才能在短时间内为急诊手术创造条件,替格瑞洛的上市改变了临床实践和模式,只要没有特殊情况,对于ACS无高危出血风险患者应优选替格瑞洛”。
抗血小板疗程和剂量如何决定?
个体化很重要
虽然指南推荐的DAPT方案常规为12个月,但李教授认为,此项基于大部分情况的推荐并不能满足所有临床需求。
真实世界中的患者有其自身特点,如患者可能出血风险较高,或在PCI术后需进行紧急外科手术而无法耐受长时间DAPT,此时仅根据指南推荐,并不能解决形形色色的特殊情况。
对于不同出血和缺血风险的患者,究竟应该如何制定DAPT方案?是刻板地依据指南的推荐,还是仅凭借医生经验而不秉承循证医学理念?
李教授指出,近年发布了针对不同人群的一系列不同DAPT方案研究,让临床医生有了更多循证证据,大可不必光凭经验或照抄指南。
如对于表明今年公布的TWILIGHT研究结果提示,高危PCI患者经3个月阿司匹林+替格瑞洛DAPT后,继以替格瑞洛单药治疗可在降低出血风险的同时不影响缺血风险。
此项研究的亮点在于提示对于缺血高危患者,在保留3个月DAPT的基础上可以继之以单药抗血小板治疗,在降低出血风险的基础上并不增加缺血风险。
当然在临床实践中采取此方案时,应明确此获益只存在于替格瑞洛,而不能推广至所有P2Y12受体抑制剂。
又如早前PEGASUS-TIMI 54研究结果证实,缺血高危患者延长阿司匹林+替格瑞洛60 mg bid DAPT治疗较单用阿司匹林可以显著降低包括心血管死亡、心肌梗死和卒中在内的复合终点。
对于反复发生心肌梗死、合并糖尿病及慢性肾脏病的患者,容易再发血栓等缺血事件。这类患者在非出血高风险的前提下,可考虑使用60mg替格瑞洛延长治疗的方案以获得良好的临床结果
而THEMIS研究证实,合并糖尿病的稳定性冠心病患者应用阿司匹林+替格瑞洛60 mg延长DAPT治疗可显著降低由心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的复合终点。
李教授认为,此类稳定性冠心病患者其实并不“稳定”,与没有糖尿病病史的话患者相比,其不良心血管事件风险高发,治疗模式不能照搬稳定性冠心病,而应该综合考虑风险,应用如THEMIS研究提示的延长、低剂量DAPT模式。
总而言之,基于指南的一年标准DAPT治疗针对的是部分临床情况,我们不应公式化、刻板地套用,而应该在仔细评估患者的个体情况后选择合理的药物、确定合理的疗程,相信以上不同研究方案的探索最终也会影响指南的临床推荐。