专家发声
“媒体的长枪短炮不要总是对着大医院，可以把角度往下调一点。”
这是记者在与国家卫健委基层司领导交流中，意味深长的一句话。
当我们看遍了大城市的繁华便利，再往外走一点，在广阔的县城、村镇，那是另一幅画像。
“下沉”可能是近两年最热的词汇之一。
各类创新在改变了大城市的生活之后，无一例外地将目光投向了数亿人口的县乡长尾市场。
县乡升级蕴藏着巨大机遇，也将惠及最广大的群众。
而在城乡二元化格局中，医疗的差距尤为之甚。
医疗资源分布的严重不均，县域医疗能力的低位徘徊，导致百姓看病难，大医院人满为患、小医院门可罗雀的顽疾长期存在。
5年前，国家分级诊疗方针的提出，让我们似乎找到了解决这一问题的答案。
“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”准确概括了这一体系的核心框架，即多层次的有序就医网络。这无疑是找准了中国医疗的症结所在，更是指明了改革的方向。
而顶层设计从概念到落地，需要以医疗体系提升为抓手，这其中垂直专科建设和县域医院发展，“一经一纬”间构筑起了分级诊疗最稳固的基础。
不是基层，而是区域医疗中枢
“从医院定位上来看，我觉得不应该把县域医院定位成基层医疗机构，而是区域医疗中心。”
北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇教授在接受《医学人物》周刊专访时阐述了他的观点。
在他看来县域医疗机构在区域医疗中扮演的核心角色举足轻重，县域医疗水平的发展是分级诊疗能否落到实处的关键所在。
太阳成集团tyc151cc医生集团董事长霍勇教授
北京大学第一医院心内科及心脏中心主任 霍勇
上世纪90年代初，当时正在美国哈佛大学医学院作访问学者的霍勇，看到美国几乎每30万人就有一个区域医疗中心，能解决区域内绝大多数患者90%以上的疾病问题，这对于年轻的霍勇触动很大，他希望未来中国的医疗网络体系也应该是这个样子。
而现实是，到目前为止，国内除了沿海地区部分县医院发展较好，很多县医院的医疗水平仍不高，尤其在西部地区。
“中国的医疗体系，不是差在协和、北大，而是在于如何提升县医院的医疗水平。”
霍勇认为这是分级诊疗能否做好的核心所在。
在他看来基层首诊的“基层”应该是更下沉的社区医院、乡镇卫生所，双向转诊应该是社区医院、乡镇卫生所与县医院之间的“双向”，而急慢分治、上下联动也应该指的的是县域内基层医疗机构与县医院之间，而不是让患者都跑去北上广、省会城市去的“上下联动”。
作为心血管学科领军专家，霍勇一直致力于学科建设的提升。这样的提升不是局限在少数几家医院，而是全国范围。与此同时，他希望以专科建设为抓手，带动医院整体水平的上升，进而推动整个医疗体系的发展。
“从医疗技术到医疗模式再到医疗体系建设。”
这是霍勇认为未来国家医疗体制改革和学科发展过程中非常重要的一种渐进模式。
由此引出的是霍勇的两个重要头衔“中国胸痛中心联盟执行主席和中国县域医院院长联盟执行主席”，映射出的是这位心血管大专家为推动中国医疗体系升级的尽心竭力：
“以专科建设为抓手，以县级医院为落地基础，全面推进区域医疗中心建设。”
体系重塑
“专科建设要做深，必须要有专业化、执行力强、可持续性发展的学术平台。”
鉴于这样一个理念，5年前霍勇教授与葛均波院士共同发起成立了“中国心血管健康联盟”。自此，中国有了如ACC（美国心脏病学会）、AHA（美国心脏协会）一样的长期稳定专注于心血管防治的组织。在联盟成立之初，“防治结合”的理念便被提到了重要位置。
区别于以往我们总是把重心放在疾病治疗上，中国心血管健康联盟是以实现心血管疾病发病率和死亡率的逐步下降为使命，最终目标是为了每个中国人的心血管健康。
这正是契合了“健康中国”战略，推动“以疾病为中心”向“以健康为中心”、“以治疗为中心”向“以预防为中心”的转变。
而中国心血管健康联盟工作的启动点，则是起于胸痛中心。实际上，胸痛中心的建设早在联盟成立之前便已推进，如今中国胸痛中心已经走过了整十个年头。
目前，我国面临着心血管疾病发病率和死亡率持续上升的严峻形势，其中与胸痛相关的急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等疾病的死亡率上升明显。
“我们在思考上升的原因是在哪些关键环节上做得不好，如何把这些关键环节和我们的医疗流程进行重塑。”
重大疾病关键环节上的标准化、体系化建设，正是体现了胸痛中心建设的核心理念。
将胸痛中心打造成横向实现多学科整合，纵向实现院前、院中、院后一体化的医疗服务体系。
霍勇回忆，在胸痛中心成立之初并没有这样的一整套理论，这些都是在建设过程中不断探索、总结、发展得出的，并在之后其他心血管专科建设中起到了非常重要的示范、引领作用。
从胸痛中心开始，心衰中心、房颤中心、高血压达标中心、心脏康复中心以及未来的心脏瓣膜中心，都体现了重大疾病关键环节上标准化、体系化建设的理念。
而如今这一模式不仅实现了在心血管专业内的复制，更是延伸至其他专业，如对于卒中中心、创伤中心等的示范作用。
除了这样的横向延伸，向基层的纵向延伸更是霍勇所看重的。
广阔天地
作为一名北京的大医生，霍勇却是始终心系着县域医疗的发展。正如前文所述，霍勇希望医疗从技术、模式到体系，能影响中国最广大的县域地区，而不仅是面对大城市的一小部分人。
“或许是因为情怀。”
霍勇说，像他们这样出生于上世纪五六十年代之交的一代人，目睹了中国的沧桑巨变，有着一份天然的责任心去推动国家、社会的更好发展，这是一种使命。
“对于区域医疗中心的定位，不在于它今天能做什么，重要的是我们的目标是将它建成什么。”
长期以来，县医院想发展，更多的是在盖楼、买设备等方面的硬件投入，但在医疗人才培养、县域学科发展等软实力方面却是乏善可陈。
霍勇—县域建学科中心是最有价值的
“我们要做的是，在政府对县域医疗机构的定位更加明确，投入和支持更大的基础上，帮助县域医疗机构补足软实力的短板。”
霍勇认为，在这个过程中，学科中心建设正是关键所在。县域建学科中心是最有抓手、最有助于提升他们专业诊疗能力的。
“比如在心血管领域，从最早的胸痛中心到心衰中心、房颤中心、高血压达标中心等，就像摆积木一样，一个学科把主要的插件都安上了，整体实力自然会快速得到提升。”
这种做法在以往是没有的，或者是做了一点工作却没有形成标准化的整体体系。在霍勇看来，全国的胸痛中心和其他学科中心建设的经验，用在县域更为合适。
3年前，由多位院士牵头成立的“中国县域医院院长联盟”正是顺应了这一需求，有效推动了先进的医疗技术、治疗理念、治疗模式从大医院向县域的传递。
以往一项新技术从大医院传递到县医院，可能要长达5～10年的时间。如今，在这样一个体系下，新技术的传播变得非常高效。
联盟内，由院士专家牵头的学科建设目前涉及神经内科、心血管、肿瘤、呼吸、内分泌、风湿免疫、慢性肾病、消化系统疾病等多个专业，未来随着更多学科的补充完善，将实现县域内几乎所有常见病的覆盖。
这样一种以学科建设为中心的垂直模式，有利于先进的治疗技术和理念以最快速度下沉到基层，快速推动了县域医疗水平的发展。
湖南浏阳的一家街道医院，在卒中中心建成后，很快成为了区域内的龙头医院。因为卒中专科能力的突出，这家小医院的影响力已经超出了浏阳地区，该院卒中病人取栓、溶栓手术的数量和质量甚至超过了部分湖南省级医院。
向基层的二次延伸
在强化县级医院作为区域医疗中心角色的同时，霍勇更看重这样的医疗能力向更基层的进一步延伸。
以胸痛中心为例，目前的建设主要是在二级以上医院，更多的是改善了院内救治的效果，使院内死亡率得到有效控制。目前，胸痛中心的建设已经实现国内100%的省份、90%的地级市和75%以上县域的覆盖，基本形成了全国性的救治网络体系。在过去5年中，医疗机构内急性心肌梗死救治死亡率由原来的5%左右降低到2%～3%.
但对于院前，尤其是公众这一块的救治改善仍非常有限。目前，国内心肌梗死导致死亡的患者中，有2/3是在院外，意味着将这些患者早一点送至医院，就多一分生的希望。
“由此，我们的胸痛中心体系要向基层延伸至一级医院，形成社区卫生服务中心、乡镇卫生所参与的胸痛救治单元。”
在霍勇看来，胸痛救治单元是胸痛中心体系向基层延伸的一种最基本体现。胸痛中心救治单元作为救治“启动的第一公里”，可以更早、更明确地接触到患者，并将其以最快速度转运至医院实施救治。同时，胸痛中心救治单元又是患者在医院救治后回到社区，实现慢病“管理的最后一公里”。
这两个一公里，一个院前、一个院后，实现了从疾病到慢病、从急救到预防的延伸，诠释了如何实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的战略转移。
“但这还没有完，我们现在在推动胸痛中心和胸痛救治单元建设的基础上，不断往前推动在一个区域内的延伸。”
霍勇将胸痛中心在区域内的延伸称为“三全模式”，即“全域覆盖、全员参与、全程管理”，实现区域内胸痛中心网络的覆盖完善，社会-基层医疗机构-大医院人员间的互动，对预防、急救、康复、二级预防的全程管理。
由此形成了从急救到预防到健康的整体疾病防治体系。只有这样，才能使整个区域内的发病率降低。
➢ 1999～2013的14年间，天津市每10万人急性心肌梗死的标准化死亡率增长了近一倍。2013年天津市启动胸痛中心建设，2014年实现了胸痛中心的全域覆盖。2014～2019，5年间天津全市的心肌梗死死亡率降低了49%以上，再次回复到19年以前的水平。
由此看出，胸痛中心的区域模式，无论在医疗机构还是区域、社会层面，效果都是显而易见的。
“未来的胸痛中心希望没有胸痛病人，这才是健康中国的目标。”
如今，霍勇看着自己致力于推动的医疗资源均质化、医疗体系标准化模式已渐次结果。
在与医生多点执业、互联网医疗技术的结合之下，极大拓宽了优质医疗资源的服务半径，让最广大的人群享受更优质的医疗服务，这是他心中中国医疗应有的样子。
医学人物周刊
作者：人物君
摄影：王鹤清
校对：吴越
责编：薛郁
