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专家发声

左心耳封堵术后的抗栓治疗策略大比拼
2024-09-12 来源:YFCMF 2382 124

以下文章来源于CCI心血管医生创新俱乐部 ,作者张毅

CCI心血管医生创新俱乐部.

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左心耳封堵术(LAAO)目前已成为心房颤动治疗的重要要手段。但是值得一提的事,最新2024 ESC房颤管理指南对于左心耳封堵术的推荐由原来的IIb/B水平,因缺乏高质量证据而将证据级别降为了C,推荐级别维持在IIb,目前是IIb/C类推荐。但是,目前临床上还是在广泛开展LAAO手术。目前指南推荐的术后抗栓方案是:45天内进行抗板+抗凝,之后根据45天食道超声随访的结果,进行维持或者降阶到双抗血小板治疗,然后维持到6个月以上再进行阿司匹林的单独抗血小板治疗。然而,在真实世界中,LAAO术后的抗栓方案千差万别。考虑左心耳封堵后内皮化的速度,术后抗凝策略有45天,90天,半年等多个版本,用药也包括双抗血小板,单独抗凝和抗凝+抗板等。近期,为了进一步梳理左心耳术后的抗栓方案,JACC发表了一项最新真实世界研究分析,探讨了这一话题。


研究者评估了在2020年至2022年间使用第二代左心耳封堵装置进行LAAO的NCDR(国家心血管数据注册中心)LAAO注册中心的患者。他们根据出院时的抗血栓治疗策略对患者进行了分组,并使用多变量Cox比例风险回归比较了45天和6个月时不良事件的发生率。


研究结果显示:在53,878名成功接受第二代左心耳封堵装置进行LAAO的患者中,最常见的抗血栓出院治疗方案为直接口服抗凝药(DOAC)加阿司匹林(48.3%)、单独使用DOAC(22.6%)、双重抗血小板治疗(8.1%)、华法林加阿司匹林(7.7%)和DOAC加P2Y12抑制剂(4.9%)。在多变量分析中,与DOAC加阿司匹林相比,单独使用DOAC在45天随访时的主要不良事件和主要出血的发生率较低(主要不良事件:HR:0.78;95% CI:0.68-0.91;主要出血:HR:0.69;95% CI:0.60-0.80)。这些差异在6个月时仍然存在。华法林单用组也显示出在两个时间点的主要出血率较低。在中风/短暂性脑缺血发作或器械相关血栓方面没有观察到显著差异。


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毅讯点评

本研究通过对5.3万成功植入二代左心耳封堵器的房颤患者进行了术后抗栓治疗方案的梳理,发现术后有53%患者采用了DOAC抗凝+抗板的方案,23%采用了DOAC单抗,各有8%采用了华法林或者单独抗板治疗的方案。不论在45天还是半年的事件随访中,DOAC或者华法林单抗在不良事件和出血事件发生方面都要优于抗凝+抗板的方案。目前看来,似乎LAAO术后的DOAC抗凝药物单用的效果更加。但本研究作为真实世界的观察研究,也存在很多不足之处。首先患者的合并症不同,是影响抗栓治疗方案差别的主要原因,有时候需患者是因为有冠心病才需要加入抗板治疗。这是本次分析最大的偏移。此外,各种抗栓药物的持续时间没有记录,这些出院方案有没有根据45天随访的食道超声进行调整也没有说明,这些都是潜在的偏移因素。最后说临床意义,如果说LAAO治疗后最有效、最安全的治疗方案是抗凝治疗(DOAC或者华法林),并且可以持续治疗,那么左心耳治疗与不治疗对患者的用药就基本没有影响了。那么,LAAO的意义又何在呢?好在后续还有CLOSURE-AF、CHAMP和ION-AF等研究在进行中,LAAO何去何从将会有个定论。


参考文献:

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.05.067


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审校:耿新宁  ┆编辑:胡欣妍┆来源:CCI心血管医生创新俱乐部



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